Duloxetine Sandoz, Kapsułki twarde (30 mg)

Ulotka: Duloxetine Sandoz, Kapsułki twarde (30 mg)

1. Nazwa produktu leczniczego

Duloxetine Sandoz, 30 mg, kapsułki dojelitowe, twarde

Duloxetine Sandoz, 60 mg, kapsułki dojelitowe, twarde

2. Skład jakościowy i ilościowy

Duloxetine Sandoz, 30 mg

Każda kapsułka zawiera 30 mg duloksetyny (Duloxetinum) w postaci chlorowodorku duloksetyny.

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Każda kapsułka zawiera 1,85 mg laktozy jednowodnej, i 0,167 mg czerwieni Allura (E 129).

Duloxetine Sandoz, 60 mg

Każda kapsułka zawiera 60 mg duloksetyny (Duloxetinum) w postaci chlorowodorku duloksetyny.

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Każda kapsułka zawiera 3,7 mg laktozy jednowodnej, 0,152 mg żółcieni pomarańczowej FCF (E 110) i 0,390 mg czerwieni Allura (E 129).

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

3. Postać farmaceutyczna

Kapsułka dojelitowa, twarda

Duloxetine Sandoz, 30 mg

Kapsułka (rozmiar 2) z matowym białym korpusem i ciemnoniebieskim nadrukiem „30” oraz matowym ciemnoniebieskim wieczkiem, zawierająca 4 białe lub białawe, okrągle, obustronnie wypukłe tabletki.

Duloxetine Sandoz, 60 mg

Kapsułka (rozmiar 0E) z żółtawozielonym korpusem i ciemnoniebieskim nadrukiem „60” oraz matowym ciemnoniebieskim wieczkiem, zawierająca 8 białych lub białawych, okrągłych, obustronnie wypukłych tabletek.

4. Szczegółowe dane kliniczne

4.1 Wskazania do stosowania

• Leczenie dużych zaburzeń depresyjnych.
• Leczenie bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej.
• Leczenie zaburzeń lękowych uogólnionych.

Produkt leczniczy Duloxetine Sandoz jest wskazany do stosowania u dorosłych.

Dalsze informacje, patrz punkt 5.1.

4.2 Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie

Duże zaburzenia depresyjne

Dawka początkowa i zalecana dawka podtrzymująca to 60 mg raz na dobę z posiłkiem lub bez posiłku. W badaniach klinicznych oceniano bezpieczeństwo stosowania dawek większych niż 60 mg raz na dobę, aż do maksymalnej dawki 120 mg na dobę. Nie uzyskano jednak dowodów klinicznych, które wskazywałyby na korzyść ze zwiększania dawki u pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedzi na leczenie zalecaną dawką początkową.

Odpowiedź na leczenie obserwuje się zwykle po 2-4 tygodniach terapii.

Po utrwaleniu odpowiedzi na leczenie przeciwdepresyjne zaleca się kontynuowanie terapii przez kilka miesięcy w celu uniknięcia nawrotów. U pacjentów z nawracającymi epizodami dużej depresji w wywiadzie, u których uzyskano odpowiedź na leczenie duloksetyną, należy rozważyć dalsze długotrwałe leczenie dawką od 60 do 120 mg na dobę.

Zaburzenia lękowe uogólnione

Zalecana dawka początkowa u pacjentów z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi wynosi 30 mg raz na dobę z posiłkiem lub bez posiłku. U pacjentów, u których nie uzyskano wystarczającej odpowiedzi na leczenie, dawkę należy zwiększyć do 60 mg i jest to zazwyczaj dawka podtrzymująca u większości pacjentów.

U pacjentów ze współistniejącymi dużymi zaburzeniami depresyjnymi dawka początkowa i podtrzymująca wynosi 60 mg raz na dobę (patrz też wyżej zalecenia dotyczące dawkowania).

Wykazano skuteczność dawek do 120 mg na dobę, których bezpieczeństwo stosowania oceniano w badaniach klinicznych. Dlatego u pacjentów, u których nie uzyskano wystarczającej odpowiedzi na leczenie dawką 60 mg, można rozważyć zwiększenie dawki do 90 mg lub 120 mg. Dawkę należy zwiększać w zależności od uzyskanej odpowiedzi na leczenie i tolerancji produktu leczniczego przez pacjenta.

Po utrwaleniu się odpowiedzi zaleca się kontynuowanie leczenia przez kilka miesięcy w celu uniknięcia nawrotów.

Ból w obwodowej neuropatii cukrzycowej

Dawka początkowa i zalecana dawka podtrzymująca to 60 mg raz na dobę z posiłkiem lub bez posiłku. W badaniach klinicznych oceniano bezpieczeństwo stosowania dawek większych niż 60 mg raz na dobę, aż do maksymalnej dawki 120 mg na dobę, podawanej w równych dawkach podzielonych. Stężenie duloksetyny w osoczu wykazuje dużą zmienność osobniczą (patrz punkt 5.2). Dlatego u niektórych pacjentów, u których nie uzyskano wystarczającej odpowiedzi na leczenie dawką 60 mg, korzystne może być zwiększenie dawki.

Odpowiedź na leczenie należy ocenić po 2 miesiącach leczenia. U pacjentów z niewystarczającą początkową odpowiedzią, lepsza reakcja na leczenie jest po tym czasie mało prawdopodobna.

Korzyści z leczenia należy oceniać regularnie (nie rzadziej niż co 3 miesiące), patrz punkt 5.1.

Szczególne grupy pacjentów

Osoby w podeszłym wieku

Nie zaleca się zmiany dawki u osób w podeszłym wieku jedynie ze względu na wiek. Jednak u pacjentów tych, tak jak w przypadku każdego produktu leczniczego, należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego Duloxetine Sandoz w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych lub uogólnionych zaburzeń lękowych, zwłaszcza w dawce 120 mg na dobę, dla której istnieją ograniczone dane (patrz punkty 4.4 i 5.2).

Zaburzenia czynności wątroby

Produktu leczniczego Duloxetine Sandoz nie wolno stosować u pacjentów z chorobami wątroby, które powodują zaburzenia czynności wątroby (patrz punkty 4.3 i 5.2).

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 30 do 80 ml/min) dostosowanie dawki nie jest konieczne. Duloksetyny nie wolno stosować u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min; patrz punkt 4.3).

Dzieci i młodzież

Duloksetyny nie należy stosować u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych ze względu na bezpieczeństwo stosowania i skuteczność (patrz punkty 4.4, 4.8 i 5.1).

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności duloksetyny w leczeniu zaburzeń lękowych uogólnionych u dzieci i młodzieży w wieku od 7 do 17 lat. Obecnie dostępne dane przedstawiono w punktach 4.8, 5.1 i 5.2.

Nie badano bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności duloksetyny w leczeniu bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej. Nie ma dostępnych danych.

Przerwanie leczenia

Należy unikać nagłego przerwania stosowania produktu leczniczego. Podczas odstawiania duloksetyny należy stopniowo zmniejszać jej dawkę przez okres co najmniej 1 do 2 tygodni w celu zmniejszenia ryzyka objawów odstawienia (patrz punkty 4.4 i 4.8). Jeśli po zmniejszeniu dawki lub podczas odstawiania duloksetyny wystąpią u pacjenta trudne do zniesienia objawy, można rozważyć wznowienie stosowania wcześniejszej dawki, a następnie dalsze stopniowe, ale wolniejsze zmniejszanie dawki.

Sposób stosowania

Podanie doustne.

4.3 Przeciwwskazania

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.
• Jednoczesne stosowanie duloksetyny z nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO), patrz punkt 4.5.
• Choroba wątroby powodująca zaburzenia czynności wątroby (patrz punkt 5.2).
• Jednoczesne stosowanie duloksetyny z fluwoksaminą, cyprofloksacyjną lub enoksacyjną (tj. silnymi inhibitorami CYP1A2), gdyż powoduje to zwiększenie stężenia duloksetyny w osoczu (patrz punkt 4.5).
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min), patrz punkt 4.4.
• Rozpoczynanie leczenia duloksetyną jest przeciwskazane u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym ze względu na ryzyko przełomu nadciśnieniowego (patrz punkty 4.4 i 4.8).

4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Mania i napady padaczkowe

Duloksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z epizodami manii w wywiadzie lub z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej i (lub) napadów padaczkowych.

Rozszerzenie źrenic

Zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic podczas stosowania duloksetyny, dlatego należy zachować ostrożność przepisując duloksetynę pacjentom ze zwiększonym ciśnieniem śródgałkowym lub z ryzykiem ostrej jaskry z wąskim kątem.

Ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca

U niektórych pacjentów stosowanie duloksetyny powodowało zwiększenie ciśnienia tętniczego i klinicznie istotne nadciśnienie tętnicze. Przyczyną może być noradrenergiczne działanie duloksetyny. Zgłaszano przypadki przełomu nadciśnieniowego podczas stosowania duloksetyny, zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym przed rozpoczęciem leczenia duloksetyną. Dlatego u pacjentów ze stwierdzonym nadciśnieniem i (lub) innymi chorobami serca zaleca się kontrolowanie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia. Duloksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów, których stan może się pogorszyć w następstwie przyspieszenia akcji serca lub zwiększenia ciśnienia tętniczego. Ostrożność należy zachować również podczas stosowania duloksetyny z produktami leczniczymi, które mogą powodować zaburzenia metabolizmu (patrz punkt 4.5). U pacjentów z utrzymującym się wysokim ciśnieniem tętniczym podczas stosowania duloksetyny należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie produktu leczniczego (patrz punkt 4.8). U pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym krwi nie należy rozpoczynać leczenia duloksetyną (patrz punkt 4.3).

Zaburzenia czynności nerek

U poddawanych hemodializie pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stwierdza się zwiększone stężenie duloksetyny w osoczu. Informacje dotyczące pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek – patrz punkt 4.3. Informacje dotyczące pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek – patrz punkt 4.2.

Zespół serotoninowy i (lub) złośliwy zespół neuroleptyczny

Tak jak w przypadku innych leków serotoninergicznych, zespół serotoninowy lub złośliwy zespół neuroleptyczny (stan potencjalnie zagrażający życiu) może wystąpić podczas stosowania duloksetyny, zwłaszcza razem z innymi lekami serotoninergicznymi [w tym z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi lub tryptanami], z lekami zaburzającymi metabolizm serotoniny, takimi jak inhibitory monoaminooksydazy (IMAO), lekami przeciwpsychotycznymi lub innymi antagonistami dopaminy, które mogą wpływać na neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne lub z buprenorfiną (patrz punkty 4.3 i 4.5).

Objawami zespołu serotoninowego mogą być: zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka), niestabilność układu autonomicznego (np. tachykardia, zmienne ciśnienie krwi, hipertermia), zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji) i (lub) objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka). Zespół serotoninowy w najcięższej postaci może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny, którego objawami są: hipertermia, sztywność mięśni, zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy, niestabilność układu autonomicznego z możliwymi szybkimi zmianami parametrów życiowych i zmianami stanu psychicznego.

Jeśli klinicznie uzasadnione jest jednoczesne stosowanie duloksetyny i innych leków serotoninergicznych i (lub) neuroleptycznych, które mogą wpływać na neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne i (lub) dopaminergiczne, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia i podczas zwiększania dawki.

Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)

Podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny z lekami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) mogą częściej występować działania niepożądane.

Zaburzenia czynności seksualnych

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (ang. serotonin norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI) mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych (patrz punkt 4.8). Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SNRI.

Samobójstwo

Duże zaburzenia depresyjne i zaburzenia lękowe uogólnione

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, chęci samookaleczenia i samobójstw (zachowania samobójcze). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest duloksetyna, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń związanych z samobójstwem. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy podjąć takie same środki ostrożności, jak u pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi.

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci wykazujący przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, należą do grupy zwiększonego ryzyka myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi w zaburzeniach psychicznych wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u stosujących leki przeciwdepresyjne pacjentów w wieku poniżej 25 lat.

Odnotowano przypadki myśli i zachowań samobójczych u pacjentów podczas leczenia duloksetyną lub wkrótce po jego zakończeniu (patrz punkt 4.8).

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii и po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy zwiększonego ryzyka. Pacjentów (i ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, pojawienie się zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia – o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.

Ból w obwodowej neuropatii cukrzycowej

Tak jak w przypadku innych produktów leczniczych o podobnym profilu farmakologicznym (leki przeciwdepresyjne), odnotowano pojedyncze przypadki myśli i zachowań samobójczych podczas leczenia duloksetyną lub wkrótce po jego zakończeniu. Czynniki ryzyka zachowań samobójczych w depresji, patrz wyżej. Lekarze powinni zachęcać pacjentów do zgłaszania każdego przypadku wystąpienia u nich niepokojących myśli lub uczuć.

Stosowanie u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat

Duloksetyny nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Zachowania samobójcze (próby samobójcze oraz myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej w badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży otrzymujących leki przeciwdepresyjne niż otrzymujących placebo. Jeśli na podstawie istniejącej potrzeby klinicznej podjęta jednak zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany, czy nie występują u niego objawy samobójcze (patrz punkt 5.1). Ponadto brak danych dotyczących bezpieczeństwa długotrwałego stosowania duloksetyny u dzieci i młodzieży oraz jej wpływu na wzrastanie, dojrzewanie, rozwój poznawczy i behavioralny (patrz punkt 4.8).

Krwotok

Podczas stosowania leków z grupy SSRI i SNRI, w tym duloksetyny, opisywano nieprawidłowe krwawienia, takie jak wybroczyny, plamica i krwawienia z przewodu pokarmowego. Duloksetyna może zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego (patrz punkt 4.6). Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i (lub) leki wpływające na czynność płytek krwi [np. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub kwas acetylosalicylowy (ASA)] oraz u pacjentów ze stwierdzoną skłonnością do krwawień.

Hiponatremia

Podczas stosowania duloksetyny zgłaszano występowanie hiponatremii, w tym przypadki ze stężeniem sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Hiponatremia może być spowodowana zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Większość przypadków hiponatremii dotyczyła osób w podeszłym wieku, zwłaszcza z niedawnymi zaburzeniami równowagi płynów lub z chorobami predysponującymi do takich zaburzeń. Należy zachować ostrożność u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hiponatremii, takich jak pacjenci w podeszłym wieku, z marskością wątroby, odwodnieni lub otrzymujący leki moczopędne.

Przerwanie leczenia

Objawy odstawienia po zakończeniu leczenia występują często, zwłaszcza po nagłym przerwaniu leczenia (patrz punkt 4.8). Podczas badań klinicznych działania niepożądane po nagłym przerwaniu leczenia wystąpiły u około 45% pacjentów leczonych duloksetyną i u 23% pacjentów otrzymujących placebo. Ryzyko objawów odstawienia w przypadku stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu trwania leczenia i stosowanej dawki, a także od tempa zmniejszania dawki. Najczęściej zgłaszane działania przedstawiono w punkcie 4.8. Objawy te są na ogół łagodne lub umiarkowane, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują zazwyczaj w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, ale istnieją bardzo rzadkie zgłoszenia o wystąpieniu takich objawów u pacjentów, którzy nieumyślnie pominęli dawkę produktu leczniczego. Na ogół objawy te ustępują samoistnie, zwykle w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2 do 3 miesięcy lub dłużej). Dlatego w razie przerywania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki duloksetyny w czasie nie krótszym niż 2 tygodnie, zależnie od potrzeb pacjenta (patrz punkt 4.2).

Osoby w podeszłym wieku

Liczba danych dotyczących stosowania duloksetyny w dawce 120 mg u osób w podeszłym wieku z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i uogólnionymi zaburzeniami lękowymi jest ograniczona. Dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania maksymalnej dawki u osób w podeszłym wieku (patrz punkty 4.2 i 5.2).

Akatyzja, niepokój psychoruchowy

Stosowanie duloksetyny związane jest z wystąpieniem akatyzji, która charakteryzuje się subiektywnie nieprzyjemnym lub niepokojącym pobudzeniem psychoruchowym z koniecznością poruszania się i niemożnością spokojnego siedzenia lub stania. Objawy te najczęściej występują w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia. Zwiększenie dawki u pacjentów z objawami akatyzji może być szkodliwe.

Produkty lecznicze zawierające duloksetynę

Duloksetyna jest stosowana pod innymi nazwami handlowymi w różnych wskazaniach (w leczeniu bólu neuropatycznego w przebiegu cukrzycy, leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych, leczeniu zaburzeń lękowych uogólnionych i wysiłkowego nietrzymania moczu). Należy unikać jednoczesnego stosowania więcej niż jednego z tych produktów leczniczych.

Zapalenie wątroby i (lub) zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych

Podczas stosowania duloksetyny zgłaszano przypadki uszkodzenia wątroby, w tym znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (>10-krotnie przekraczające górną granicę normy), zapalenie wątroby i żółtaczkę (patrz punkt 4.8). Większość z tych zdarzeń wystąpiła w pierwszych miesiącach leczenia. Uszkodzenie wątroby dotyczyło głównie hepatocytów. Duloksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inne produkty lecznicze, które mogą powodować uszkodzenie wątroby.

Produkt leczniczy Duloxetine Sandoz (30 mg i 60 mg) zawiera laktozę, barwnik czerwień Allura AC (E 129) oraz sód

Ten produkt leczniczy zawiera laktozę. Nie należy go stosować u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Ten produkt leczniczy zawiera barwnik czerwień Allura AC (E 129), który może wywoływać reakcje alergiczne.

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”.

Produkt leczniczy Duloxetine Sandoz, 60 mg zawiera dodatkowo barwnik żółcień pomarańczową FCF (E 110), który może wywoływać reakcje alergiczne.

4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)

Ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego, duloksetyny nie należy stosować jednocześnie z nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO) ani przez co najmniej 14 dni od przerwania ich stosowania. Ze względu na okres półtrwania duloksetyny powinno upłynąć co najmniej 5 dni między jej odstawieniem a rozpoczęciem stosowania IMAO (patrz punkt 4.3).

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania duloksetyny i selektywnych, odwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy (IMAO), takich jak moklobemid (patrz punkt 4.4). Linezolidu (antybiotyk), który jest odwracalnym, nieselektywnym IMAO, nie należy stosować u pacjentów leczonych duloksetyną (patrz punkt 4.4).

Inhibitory CYP1A2

Ponieważ duloksetyna jest metabolizowana przy udziale CYP1A2, jednoczesne stosowanie duloksetyny i silnych inhibitorów CYP1A2 może spowodować zwiększenie stężenia duloksetyny. Fluwoksamina (w dawce 100 mg raz na dobę), silny inhibitor CYP1A2, zmniejszała pozorny klirens osoczowy duloksetyny o około 77% i zwiększała sześciokrotnie wartość AUC0-t. Z tego względu nie należy podawać duloksetyny razem z silnymi inhibitorami CYP1A2, takimi jak fluwoksamina (patrz punkt 4.3).

Leki działające na ośrodkowy układ nerwowy (OUN)

Oprócz przypadków opisanych w tym punkcie, nie przeprowadzono systematycznej oceny ryzyka związanego ze stosowaniem duloksetyny w skojarzeniu z innymi produktami leczniczymi działającymi na OUN. Z tego względu zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny z innymi produktami leczniczymi lub substancjami działającymi na OUN, w tym z alkoholem i lekami uspokajającymi (tj. benzodiazepiny, opioidowe leki przeciwbólowe, leki przeciwpsychotyczne, fenobarbital, leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym).

Leki o działaniu serotoninergicznym

W rzadkich przypadkach zgłaszano zespół serotoninowy u pacjentów stosujących jednocześnie selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz leki działające na receptory serotoninergiczne. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny i leków serotoninergicznych, takich jak SSRI, SNRI, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. klomipramina i amitryptylina), IMAO (takie jak moklobemid lub linezolid), produkty lecznicze zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) lub tryptany, tramadol, petydyna, buprenorfina i tryptofan (patrz punkt 4.4).

Wpływ duloksetyny na inne produkty lecznicze

Leki metabolizowane przez CYP1A2

Duloksetyna (60 mg dwa razy na dobę) nie wpływała istotnie na farmakokinetykę jednocześnie stosowanej teofiliny, substratu izoenzymu CYP1A2.

Leki metabolizowane przez CYP2D6

Duloksetyna jest umiarkowanym inhibitorem CYP2D6. Po podawaniu duloksetyny w dawce 60 mg dwa razy na dobę z pojedynczą dawką dezypraminy (substrat CYP2D6) wartość AUC dezypraminy zwiększyła się trzykrotnie. Duloksetyna (40 mg dwa razy na dobę) zwiększa o 71% wartość AUC w stanie stacjonarnym jednocześnie podawanej tolerodyny (2 mg dwa razy na dobę), lecz nie wpływa na farmakokinetykę jej czynnego metabolitu 5-hydroksymetylowego. Jednoczesne stosowanie duloksetyny z innymi produktami leczniczymi, które są głównie metabolizowane przez CYP2D6 i mają wąski indeks terapeutyczny (np. flekainid, propafenon i metoprolol w leczeniu niewydolności serca) powinno być prowadzone ostrożnie. W przypadku jednoczesnego stosowania duloksetyny z innymi produktami leczniczymi metabolizowanymi przez CYP2D6 (np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, takie jak nortryptylina, amitryptylina i imipramina, a także ryzyperydon i typowe leki przeciwpsychotyczne) może być konieczne rozważenie zmniejszenia dawki tych produktów leczniczych.

Leki metabolizowane przez CYP2C9

Duloksetyna (60 mg dwa razy na dobę) nie wpływa istotnie na farmakokinetykę jednocześnie stosowanego warfaryny, substratu CYP2C9. Jednakże, po podaniu warfaryny z duloksetyną, obserwowano zwiększenie INR o około 12% i zmniejszenie stężenia białka C o około 7,5% w porównaniu z samą warfaryną. Dlatego należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania warfaryny z duloksetyną, zwłaszcza na początku i po zakończeniu leczenia duloksetyną.

Leki metabolizowane przez CYP3A

Duloksetyna (60 mg dwa razy na dobę) nie wpływa istotnie na farmakokinetykę jednocześnie stosowanego alprazolamu, substratu CYP3A.

Leki metabolizowane przez CYP2C19

Duloksetyna (60 mg dwa razy na dobę) nie wpływa istotnie na farmakokinetykę jednocześnie stosowanego diazepamu, substratu CYP2C19.

Leki o wąskim indeksie terapeutycznym metabolizowane przez CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 i CYP3A

Duloksetyna nie wpływa istotnie na farmakokinetykę substratów CYP1A2 (teofilina), CYP2D6 (dezypramina), CYP2C9 (warfaryna), CYP2C19 (diazepam) i CYP3A (alprazolam). Jednakże, jak opisano powyżej, należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania warfaryny z duloksetyną.

Inne leki

Leki przeciwzakrzepowe i leki wpływające na czynność płytek krwi

Możliwe jest zwiększone ryzyko krwawienia podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych lub leków wpływających na czynność płytek krwi, takich jak NLPZ lub ASA (patrz punkt 4.4).

Inhibitory pompy protonowej (IPP)

Jednoczesne stosowanie omeprazolu (40 mg raz na dobę) powodowało zmniejszenie AUC0-24 duloksetyny o około 11%. Wpływ ten jest uważany za nieistotny klinicznie.

Leki o dużym powinowactwie do białek osocza

Ponieważ duloksetyna jest silnie związana z białkami osocza, jednoczesne stosowanie duloksetyny z innym produktem leczniczym, który również silnie wiąże się z białkami, może prowadzić do wzajemnego wypierania i zwiększenia stężenia wolnej frakcji każdego z nich. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny z takimi produktami leczniczymi.

Leki o działaniu przeciwnadciśnieniowym

Ze względu na noradrenergiczne działanie duloksetyny, może ona osłabiać działanie niektórych leków przeciwnadciśnieniowych. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny z takimi produktami leczniczymi.

Leki wpływające na stężenie sodu w surowicy

Podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny z lekami, które mogą obniżać stężenie sodu w surowicy (np. leki moczopędne), może zwiększyć się ryzyko hiponatremii (patrz punkt 4.4).

4.6 Ciąża i laktacja

Ciaża

Dane dotyczące stosowania duloksetyny u kobiet w ciąży są ograniczone. Badania na zwierzętach wykazały toksyczność dla rozrodczości (patrz punkt 5.3). Nie zaleca się stosowania duloksetyny w okresie ciąży, chyba że jest to bezwzględnie konieczne. Jeśli duloksetyna jest stosowana w okresie ciąży, należy zachować ostrożność. Kobiety w ciąży powinny być poinformowane o możliwości wystąpienia u noworodka objawów odstawienia i/lub działań niepożądanych w okresie poporodowym.

Laktacja

Duloksetyna i jej metabolity są wydzielane do mleka kobiecego. U karmionego piersią niemowlęcia stwierdzono stężenie duloksetyny w osoczu wynoszące około 1/4 stężenia w osoczu matki, a stężenie metabolitu glukuronianu wynoszące około 1/3 stężenia w osoczu matki. Nie można wykluczyć ryzyka dla dziecka. Dlatego należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub zaprzestaniu/ powstrzymaniu się od stosowania duloksetyny, uwzględniając korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki.

Płodność

Wpływ duloksetyny na płodność u ludzi nie jest znany. Badania na zwierzętach wykazały wpływ na płodność (patrz punkt 5.3).

4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Duloksetyna może powodować zawroty głowy i senność, co może wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjenci nie powinni prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn, dopóki nie ustalą, jak duloksetyna wpływa na ich zdolność do wykonywania tych czynności.

4.8 Działania niepożądane

Poniżej wymieniono działania niepożądane, które zgłaszano w badaniach klinicznych i po wprowadzeniu produktu do obrotu.

Działania niepożądane są wymienione według grup narządów i częstości występowania. Częstość występowania definiuje się jako: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000), bardzo rzadko (<1/10 000) i częstość nieznana (nie może być oszacowana na podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

• Rzadko: małopłytkowość

Zaburzenia układu immunologicznego

• Rzadko: reakcje anafilaktyczne

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

• Często: zmniejszenie apetytu
• Niezbyt często: odwodnienie
• Rzadko: hiponatremia, zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH)

Zaburzenia psychiczne

• Bardzo często: bezsenność
• Często: niepokój, zmniejszenie popędu płciowego, zaburzenia snu, orgazm nieprawidłowy, koszmary senne
• Niezbyt często: pobudzenie, zmniejszenie libido, myśli samobójcze i zachowania samobójcze (patrz punkt 4.4), myśli samobójcze u młodzieży i młodych dorosłych, zaburzenia orgazmu, bruksizm
• Rzadko: mania, myśli samobójcze u dzieci, agresja i wrogość (zwłaszcza u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat; patrz punkt 4.4)
• Częstość nieznana: niepokój psychoruchowy (w tym akatyzja; patrz punkt 4.4)

Zaburzenia układu nerwowego

• Bardzo często: zawroty głowy, ból głowy, senność
• Często: drżenie, letarg
• Niezbyt często: zaburzenia uwagi, parestezje, dysgeuzja, drgawki, szumy uszne, migrena
• Rzadko: napady padaczkowe
• Częstość nieznana: zespół niespokojnych nóg

Zaburzenia oka

• Często: niewyraźne widzenie
• Niezbyt często: rozszerzenie źrenic

Zaburzenia ucha i błędnika

• Niezbyt często: zawroty głowy

Zaburzenia serca

• Często: kołatanie serca, tachykardia
• Niezbyt często: zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia naczyniowe

• Często: uderzenia gorąca, zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi
• Niezbyt często: nadciśnienie tętnicze (które może być ciężkie, patrz punkt 4.4), przełom nadciśnieniowy, omdlenie, niedociśnienie ortostatyczne (zwłaszcza na początku leczenia)
• Rzadko: zespół Raynauda

Zaburzenia żołądka i jelit

• Bardzo często: nudności, suchość w jamie ustnej, zaparcia
• Często: biegunka, wymioty
• Niezbyt często: wzdęcia, dyspepsja

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

• Niezbyt często: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (np. aminotransferazy alaninowej – ALT, aminotransferazy asparaginianowej – AST, fosfatazy alkalicznej – ALP, gamma-glutamylotranspeptydazy – GGT)
• Rzadko: zapalenie wątroby, żółtaczka
• Bardzo rzadko: niewydolność wątroby

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

• Często: zwiększona potliwość, wysypka, świąd
• Niezbyt często: nadmierna potliwość, dermatozy
• Rzadko: pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, reakcje nadwrażliwości
• Bardzo rzadko: zespół Stevensa-Johnsona

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

• Bardzo często: zmęczenie
• Często: bóle mięśniowe

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

• Często: zaburzenia w oddawaniu moczu (głównie trudności w rozpoczęciu mikcji, słaby strumień moczu i przerywane oddawanie moczu)

Zaburzenia rozrodcze i piersi

• Bardzo często: zaburzenia erekcji, zaburzenia ejakulacji (głównie opóźniona ejakulacja lub brak ejakulacji)
• Często: zaburzenia seksualne
• Niezbyt często: powiększenie piersi, wydzielina z piersi, zaburzenia orgazmu u mężczyzn, zaburzenia wzwodu
• Rzadko: priapizm
• Częstość nieznana: długotrwałe zaburzenia czynności seksualnych (patrz punkt 4.4)

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

• Bardzo często: zmęczenie
• Często: osłabienie, dreszcze

Badania diagnostyczne

• Często: zwiększenie masy ciała, zmniejszenie masy ciała

Objawy odstawienia

Po odstawieniu duloksetyny, zwłaszcza nagłym, często zgłaszano następujące objawy: zawroty głowy, nudności, ból głowy, parestezje, lęk, drażliwość, bezsenność, szumy uszne, drgawki (patrz punkt 4.4).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu jest ważne. Pozwala na ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka produktu leczniczego.

5. Właściwości farmakologiczne

5.1 Właściwości farmakodynamiczne

Grupa farmakoterapeutyczna: inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, kod ATC: N06AX21.

Duloksetyna jest silnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz słabym inhibitorem wychwytu zwrotnego dopaminy. Jej działanie przeciwdepresyjne i przeciwlękowe w zaburzeniach ośrodkowego układu nerwowego (OUN) jest związane ze wzmocnieniem aktywności serotoninergicznej i noradrenergicznej w OUN. Działanie przeciwbólowe duloksetyny w obwodowej neuropatii cukrzycowej jest uważane za związane z jej hamującym wpływem na wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny w OUN, co zwiększa aktywność endogennych szlaków hamowania bólu.

5.2 Właściwości farmakokinetyczne

Wchłanianie

Duloksetyna jest dobrze wchłaniana po podaniu doustnym. Maksymalne stężenie w osoczu (Cmax) osiągane jest po około 6 godzinach. Biodostępność absolutna po podaniu doustnym wynosi około 50%. Stosowanie z posiłkiem nie wpływa na Cmax, ale opóźnia czas jego osiągnięcia (Tmax) o 6 do 10 godzin i nieznacznie zmniejsza biodostępność (około 10%).

Dystrybucja

Duloksetyna jest silnie związana z białkami osocza (>90%), głównie z albuminą i α1-kwaśną glikoproteiną. Objętość dystrybucji wynosi około 1640 l.

Metabolizm

Duloksetyna jest metabolizowana głównie przez izoenzymy cytochromu P450 CYP1A2 i CYP2D6. Metabolity występują w osoczu i moczu. Głównymi metabolitami wydalanymi z moczem są glukuronian 4-hydroksyduloksetyny i siarczan 4-hydroksyduloksetyny. Glukuronian duloksetyny jest głównym metabolitem krążącym w osoczu.

Eliminacja

Średni okres półtrwania duloksetyny wynosi około 12 godzin (zakres 8 do 17 godzin). Klirens całkowity wynosi około 114 l/h. Około 70% dawki jest wydalane z moczem jako metabolity, a około 20% z kałem. Tylko niewielka ilość niezmienionej duloksetyny (<1% dawki) jest wydalana z moczem.

Liniowość

Farmakokinetyka duloksetyny jest liniowa w zakresie dawek od 20 do 60 mg dwa razy na dobę.

Szczególne grupy pacjentów

Osoby w podeszłym wieku

U zdrowych ochotników w podeszłym wieku (w wieku 65 do 77 lat) klirens duloksetyny był o około 25% niższy, a okres półtrwania o około 25% dłuższy niż u młodszych ochotników (w wieku 20 do 45 lat). Stężenie duloksetyny w stanie stacjonarnym było o około 40% wyższe u osób w podeszłym wieku.

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) poddawanych hemodializie stężenie duloksetyny w osoczu w stanie stacjonarnym było o około 100% wyższe, a okres półtrwania o około 40% dłuższy niż u osób z prawidłową czynnością nerek.

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (marskość wątroby) klirens duloksetyny był o około 50% niższy, a okres półtrwania o około trzykrotnie dłuższy niż u osób z prawidłową czynnością wątroby.

Płeć

U kobiet klirens duloksetyny był o około 50% niższy, a okres półtrwania o około 25% dłuższy niż u mężczyzn. Stężenie duloksetyny w stanie stacjonarnym było o około 100% wyższe u kobiet.

Genetyczny polimorfizm

U osób z genetycznie uwarunkowanym zmniejszeniem aktywności CYP2D6 (tzw. metabolizatorzy wolni) klirens duloksetyny był o około 33% niższy, a okres półtrwania o około 33% dłuższy niż u osób z prawidłową aktywnością CYP2D6 (tzw. metabolizatorzy szybcy).

5.3 Dane przedkliniczne

W badaniach toksyczności powtarzanej duloksetyna powodowała zmiany w wątrobie (zwiększenie masy wątroby, zwyrodnienie wątroby, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych) u myszy, szczurów i psów. U szczurów i myszy stwierdzono również zmniejszenie masy ciała i spożycia pokarmu. W badaniach na szczurach i myszach duloksetyna nie wykazywała potencjału genotoksycznego ani kancerogennego. W badaniach na szczurach i królikach duloksetyna nie wykazywała działania teratogennego, ale powodowała zmniejszenie przeżywalności potomstwa i masy ciała noworodków. W badaniach na szczurach duloksetyna powodowała zaburzenia płodności.

6. Dane farmaceutyczne

6.1 Wykaz substancji pomocniczych

Zawartość kapsułki:

• Substancje czynne: duloksetyna (w postaci chlorowodorku duloksetyny)
• Substancje pomocnicze: celuloza mikrokrystaliczna, hydroksypropyloceluloza, kroskarmeloza sodowa, żelaza tlenek czerwony (E 172; tylko w kapsułce 60 mg), żelaza tlenek żółty (E 172; tylko w kapsułce 60 mg), hypromeloza, dwutlenek tytanu (E 171), triacetyna, talk, cukier sferyczny (skrobia kukurydziana, sacharoza), szelak, żelaza tlenek czarny (E 172), laktoza jednowodna, barwniki: czerwień Allura AC (E 129; w kapsułce 30 mg i 60 mg), żółcień pomarańczowa FCF (E 110; tylko w kapsułce 60 mg)

Skład otoczki kapsułki:

• Kapsułka 30 mg: żelatyna, tytanu dwutlenek (E 171), barwnik: indigotyna (E 132)
• Kapsułka 60 mg: żelatyna, tytanu dwutlenek (E 171), barwniki: indigotyna (E 132), żółcień chinolinowa (E 104)

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Nie dotyczy.

6.3 Okres ważności

3 lata.

6.4 Specjalne środki ostrożności dotyczące przechowywania

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią. Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C.

6.5 Rodzaj opakowania i wielkość opakowania

Kapsułki pakowane w blistry z folii PVC/PVDC i folii aluminiowej. Opakowania zawierające 7, 14, 15, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98, 100 kapsułek.

Nie wszystkie wielkości opakowań muszą być dostępne.

6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania

Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.

7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

Sandoz GmbH
Biochemiestrasse 10
6250 Kundl, Austria

8. NUMERY POZWOLEŃ NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

• Duloxetine Sandoz, 30 mg, Pozwolenie nr 23029
• Duloxetine Sandoz, 60 mg, Pozwolenie nr 23030

9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU I DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA

Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 03.02.2016 r.

10. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO

08.08.2024 r.