Dicloberl 100 mg, Czopki

Ulotka: Dicloberl 100 mg, Czopki

1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO

Dicloberl 100 mg, 100 mg, czopki

2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY

Substancja czynna: diklofenak sodowy (Diclofenacum natricum).
Jeden czopek zawiera 100 mg diklofenaku sodowego.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA

Czopek
Czopki w kolorze kości słoniowej w kształcie torpedy.

4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE

4.1 Wskazania do stosowania

Leczenie objawowe bólu i stanu zapalnego w:

• ostrym zapaleniu stawów (w tym atałach dny moczanowej);
• przewlekłym zapaleniu stawów, szczególnie w reumatoidalnym zapaleniu stawów (przewlekle zapalenie wielostawowe);
• zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa) i innych reumatycznych stanach zapalnych kręgosłupa;
• zaostrzeniach w chorobie zwyrodnieniowej stawów i w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa;
• zapalnych chorobach reumatycznych tkanek miękkich;
• pourazowych stanach zapalnych i obrzękach.

Dicloberl 100 mg jest przeznaczony do stosowania u osób dorosłych.

4.2 Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie
Diklofenak jest dawkowany w zależności od ciężkości choroby. Diklofenak w postaci czopków umożliwia zastosowanie alternatywnej drogi podania u pacjentów, u których nie można zastosować podania doustnego. Zalecana dawka dobowa dla dorosłych wynosi od 50 mg do 150 mg diklofenaku sodowego.

Dorośli otrzymują 1 czopek produktu Dicloberl 100 mg na dobę (co odpowiada 100 mg diklofenaku sodowego).

Szczególne grupy pacjentów

Osoby w podeszłym wieku
Nie jest wymagana zmiana dawkowania. Z powodu możliwości wystąpienia działań niepożądanych, pacjentów w podeszłym wieku należy monitorować szczególnie wnikliwie (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia czynności nerek
Nie jest wymagane zmniejszenie dawkowania u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (pacjenci z ciężką niewydolnością nerek, patrz punkt 4.3).

Zaburzenia czynności wątroby (patrz punkt 5.2)
Nie jest wymagane zmniejszenie dawkowania u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby (pacjenci z ciężką niewydolnością wątroby, patrz punkt 4.3).

Dzieci i młodzież
Produktu leczniczego Dicloberl 100 mg nie stosować u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

Stosowanie u dzieci i młodzieży, patrz także punkt 4.3.

Sposób podawania
Czopki Dicloberl 100 mg należy wprowadzić głęboko do odbytu, jeśli to możliwe po wypróżnieniu.

O czasie trwania leczenia decyduje lekarz prowadzący.

W zaburzeniach reumatycznych może być konieczne długotrwałe stosowanie produktu Dicloberl 100 mg.

Występowanie działań niepożądanych można ograniczyć stosując produkt w najmniejszej skutecznej dawce i nie dłużej niż to konieczne do kontrolowania objawów (patrz punkt 4.4).

4.3 Przeciwwskazania

• nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1;
• w wywiadzie skurcz oskrzeli, astma, zapalenie błony śluzowej nosa lub pokrzywka po podaniu kwasu acetylosalicylowego lub innego niesteroidowego leku przeciwzapalnego;
• zaburzenia krwiotworzenia niewiadomego pochodzenia;
• czynne owrzodzenie żołądka lub jelit, krwawienie lub perforacja;
• czynna lub nawracająca choroba wrzodowa lub krwotok (dwa lub więcej oddzielne epizody potwierdzonego owrzodzenia lub krwawienia);
• krwawienia z przewodu pokarmowego lub perforacje, związane z wcześniejszym leczeniem NLPZ;
• krwawienie z naczyń mózgowych lub inne czynne krwawienie;
• ciężka niewydolność wątroby lub nerek (patrz punkt 4.4);
• stwierdzona zastoinowa niewydolność serca (klasa II-IV wg NYHA), choroba niedokrwienna serca, choroba naczyń obwodowych i (lub) choroba naczyń mózgowych;
• trzeci trymestr ciąży (patrz punkt 4.6);
• zapalenie błony śluzowej odbytnicy lub odbytu;
• u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat z powodu zbyt dużej zawartości substancji czynnej.

4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Informacje ogólne
Przyjmowanie produktu w najmniejszej dawce skutecznej przez najkrótszy okres konieczny do łagodzenia objawów zmniejsza ryzyko działań niepożądanych (patrz punkt 4.2 oraz ryzyko dotyczące przewodu pokarmowego i układu krążenia podane poniżej).

Należy unikać równoczesnego stosowania produktu leczniczego Dicloberl 100 mg z innymi NLPZ, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, ze względu na brak danych potwierdzających większe korzyści ze stosowania skojarzonego i możliwość dodatkowych działań niepożądanych.

Osoby w podeszłym wieku
Wskazane jest zachowanie ostrożności u osób w podeszłym wieku ze względu na choroby współistniejące.

W przypadku osób osłabionych w podeszłym wieku lub u osób z małą masą ciała w szczególności zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki.

Częstość występowania działań niepożądanych podczas leczenia NLPZ zwłaszcza krwawień z przewodu pokarmowego, owrzodzeń oraz perforacji jest większa u osób w podeszłym wieku. Te reakcje przewodu pokarmowego zazwyczaj mają bardziej poważne konsekwencje u osób w podeszłym wieku i mogą prowadzić do zgonu (patrz punkt 4.2).

Krwawienie z przewodu pokarmowego, choroba wrzodowa i perforacja
Opisywano krwawienia z przewodu pokarmowego, chorobę wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy i perforacje, które mogą być śmiertelne, w przypadku stosowania wszystkich NLPZ, występujące w różnym czasie w trakcie leczenia, z i bez objawów ostrzegawczych i z lub bez występujących ciężkich działań niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego w wywiadzie.

Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, choroby wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy i perforacji zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawek NLPZ, jest większe u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy w wywiadzie, w szczególności, jeżeli było powikłane krwawieniem lub perforacją (patrz punkt 4.3) oraz u osób w podeszłym wieku. U takich osób leczenie należy rozpoczynać i kontynuować z zastosowaniem najmniejszej dostępnej dawki.

U takich pacjentów oraz u pacjentów wymagających jednoczesnego podawania kwasu acetylosalicylowego w małej dawce lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko zdarzeń dotyczących przewodu pokarmowego należy rozważyć jednoczesne podawanie z lekami o działaniu ochronnym na błonę śluzową żołądka (np. mizoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej) (patrz poniżej i punkt 4.5).

Pacjenci, u których występują działania niepożądane dotyczące przewodu pokarmowego w wywiadzie, w szczególności osoby w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszystkie nieprawidłowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienie z przewodu pokarmowego), w szczególności na początku leczenia.
Należy zalecić ostrożność u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy lub krwawienia, takie jak kortykosteroidy działające ogólnoustrojowo, leki przeciwzakrzepowe, takie jak warfaryna, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub leki przeciwpłytkowe, takie jak kwas acetylosalicylowy (patrz punkt 4.5).

W przypadku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego lub choroby wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy u pacjenta stosującego Dicloberl 100 mg, produkt należy odstawić. Należy poinstruować pacjenta, aby w przypadku wystąpienia ostrego bólu w górnej części brzucha, smolowatych stołców lub krwawych wymiotów odstawił produkt leczniczy i natychmiast udał się do lekarza.

NLPZ należy podawać ostrożnie i pod ścisłą kontrolą lekarską pacjentom z objawami wskazującymi na zaburzenia przewodu pokarmowego, z chorobą wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy w wywiadzie, krwawieniami i perforacją, lub z chorobami przewodu pokarmowego (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna) w wywiadzie, gdyż może wystąpić u nich zaostrzenie choroby (patrz punkt 4.8).

Stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, może wiązać się ze zwiększeniem ryzyka nieszczelności zespolenia żołądkowo-jelitowego. Zaleca się ścisły nadzór medyczny i zachowanie ostrożności podczas stosowania diklofenaku po operacjach przewodu pokarmowego.

Wpływ na układ krążenia i naczynia zaopatrujące mózg
Należy zachować ostrożność u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, ponieważ w związku z leczeniem NLPZ zgłaszano zatrzymanie płynów i obrzęki.

Z badań klinicznych i danych epidemiologicznych wynika, że przyjmowanie diklofenaku, szczególnie w dużych dawkach (150 mg na dobę) w terapii długoterminowej jest związane ze zwiększeniem ryzyka zatorów tętnic (np. zawał serca lub udar).

Diklofenak należy stosować bardzo ostrożnie u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń dotyczących układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu).

Produkt ten należy stosować możliwie jak najkrócej i w najmniejszej skutecznej dawce dobowej, ze względu na możliwość nasilenia ryzyka dotyczącego układu krążenia po zastosowaniu diklofenaku w dużych dawkach i długotrwale. Należy okresowo kontrolować konieczność kontynuacji leczenia objawowego i odpowiedź na leczenie.

Reakcje skórne
Bardzo rzadko, opisywano w związku ze stosowaniem NLPZ występowanie ciężkich reakcji skórnych niektórych ze skutkiem śmiertelnym, w tym złuszczającego zapalenia skóry, zespołu Stevensa-Johnsona i toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka (zespół Lyella) (patrz punkt 4.8).

Wydaje się, że największe ryzyko wystąpienia tych reakcji występuje na początku leczenia: w większości przypadków początek takiej reakcji występuje w trakcie pierwszego miesiąca leczenia. W razie wystąpienia pierwszych oznak wysypki skórnej, zmian na błonie śluzowej lub innych objawów nadwrażliwości, należy odstawić produkt leczniczy Dicloberl 100 mg. Należy poinstruować pacjenta, aby w takich przypadkach natychmiast powiadomił lekarza i nie stosował produktu leczniczego Dicloberl 100 mg.

Wpływ na wątrobę
Przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu stosowania diklofenaku u osób z zaburzeniami czynności wątroby należy zachować ostrożność gdyż może wystąpić u nich zaostrzenie choroby. Podczas stosowania NLPZ, w tym diklofenaku, może nastąpić zwiększenie aktywności jednego lub więcej enzymów wątrobowych. Jeżeli diklofenak ma być stosowany przez dłuższy czas lub wielokrotnie, zaleca się, jako środek ostrożności, regularne kontrolowanie parametrów czynnościowych wątroby. Diklofenak należy natychmiast odstawić w przypadku wystąpienia objawów zaburzeń czynności wątroby. Podczas stosowania diklofenaku może wystąpić zapalenie wątroby niepoprzedzone objawami prodromalnymi.

Należy zachować ostrożność stosując diklofenak u pacjentów z porfirią wątrobową, ponieważ może on wywołać atak choroby.

Wpływ na nerki
Ponieważ w związku z leczeniem NLPZ w tym diklofenakiem odnotowano przypadki zatrzymywania płynów i obrzęki szczególną ostrożność należy zachować w przypadku pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, u osób w podeszłym wieku, u pacjentów jednocześnie otrzymujących leki moczopędne lub produkty lecznicze znacząco wpływające na czynność nerek oraz pacjentów z nadmierną utratą płynu pozakomórkowego o różnej etiologii, np.: przed lub po dużych zabiegach chirurgicznych (patrz punkt 4.3).

W takich przypadkach, podczas stosowania diklofenaku, jako środek ostrożności, zaleca się monitorowanie czynności nerek. Przerwanie leczenia zwykle powoduje powrót do stanu sprzed leczenia.

Inne

Dicloberl 100 mg można stosować dopiero po uważnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka:

• w przypadku wrodzonych zaburzeń metabolizmu porfiryn (np. ostrej porfirii przerywanej);
• u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak układowy toczeń rumieniowaty (SLE) i mieszana choroba tkanki łącznej (wydaje się, iż pacjenci są bardziej narażeni na wystąpienie niektórych działań niepożądanych np. jałowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych – patrz punkt 4.8).

Staranne monitorowanie przez lekarza (gotowość do interwencji w nagłym przypadku) jest konieczne w szczególności:

• u pacjentów chorujących na astmę, z katarem siennym, polipami nosa lub przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc, lub przewlekłymi infekcjami układu oddechowego (szczególnie gdy objawy są podobne do objawów alergicznego nieżytu nosa), ponieważ u takich pacjentów istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych. Mogą one wystąpić w postaci napadów astmy (tak zwana astma aspirynowa), obrzęku naczynioruchowego (Quinckego) lub pokrzywki;
• u pacjentów, u których występują reakcje alergiczne na inne substancje, np. z reakcjami skórnymi, świądem lub pokrzywką, gdyż istnieje u nich zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości również po zastosowaniu produktu leczniczego Dicloberl 100 mg.

Rzadko mogą wystąpić ciężkie, ostre reakcje nadwrażliwości (np. wstrząs anafilaktyczny). Po wystąpieniu pierwszych objawów reakcji nadwrażliwości po podaniu produktu leczniczego Dicloberl 100 mg należy przerwać stosowanie leku, a odpowiednie leczenie objawowe powinno być wdrożone przez fachowy personel.
Reakcje nadwrażliwości mogą także rozwinąć się w zespół Kounisa, ciężką reakcję alergiczną, która może prowadzić do zawalu mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej występujący w związku z reakcją alergiczną na diklofenak.

Diklofenak może okresowo hamować agregację płytek. Z tego powodu należy uważnie monitorować pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia.

Podobnie jak inne NLPZ, ze względu na swoje właściwości farmakodynamiczne, diklofenak może maskować objawy przedmiotowe i podmiotowe zakażenia. Bardzo rzadko opisywano zaostrzenie zapaleń wywołanych zakażeniem (np. rozwój martwiczego zapalenia powięzi) w relacji czasowej z układowym zastosowaniem NLPZ. Istnieje możliwy związek tych zaburzeń z mechanizmem działania NLPZ. Jeśli objawy infekcji wystąpią lub ulegną nasileniu podczas stosowania produktu Dicloberl 100 mg, pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Należy sprawdzić, czy istnieje wskazanie do leczenia przeciwinfekcyjnego/antybiotykoterapii.

Podczas długotrwałego podawania diklofenaku wymagane jest regularne monitorowanie wskaźników czynności wątroby, nerek i morfologii krwi.

Podczas długotrwałego podawania leków przeciwbólowych może wystąpić ból głowy, którego nie wolno leczyć zwiększając dawki tych leków.

Generalnie nawykowe stosowanie leków przeciwbólowych, szczególnie połączeń kilku czynnych substancji o działaniu przeciwbólowym, może powodować nieodwracalne uszkodzenie nerek, związane z ryzykiem niewydolności nerek (nefropatia spowodowana lekami przeciwbólowymi).

Podczas jedoczesnego przyjmowania alkoholu w czasie stosowania leków z grupy NLPZ mogą wystąpić działania niepożądane szczególnie te dotyczące przewodu pokarmowego oraz ośrodkowego układu nerwowego.

W celu uzyskania informacji dotyczących wpływu na płodność kobiet, patrz punkt 4.6.

4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Inne leki z grupy NLPZ, łącznie z pochodnymi kwasu salicylowego
Jednoczesne podawanie kilku leków z grupy NLPZ z powodu działania synergistycznego może zwiększać ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy oraz krwawienia. Z tego powodu jednoczesne stosowanie diklofenaku i innych leków z grupy NLPZ nie jest zalecane (patrz punkt 4.4).

Digoksyna, fenytoina i lit
Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Dicloberl 100 mg i digoksyny, fenytoiny lub litu może zwiększać stężenie tych leków w osoczu. Konieczne jest monitorowanie stężenia litu w surowicy. Zalecane jest monitorowanie stężenia digoksyny lub fenytoiny w surowicy.

Leki moczopędne, leki beta-adrenolityczne, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) i antagoniści angiotensyny II
NLPZ mogą zmniejszać działanie leków moczopędnych i leków zmniejszających ciśnienie krwi (leków beta-adrenolitycznych, inhibitorów ACE i antagonistów angiotensyny II). Dlatego też należy okresowo kontrolować ciśnienie tętnicze.
U niektórych pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (np. pacjenci odwodnieni lub pacjenci w podeszłym wieku z zaburzeniami czynności nerek), jednoczesne podawanie inhibitora ACE lub antagonisty angiotensyny II z lekiem, który powoduje zahamowanie cyklooksygenazy może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek, łącznie z ciężką niewydolnością nerek, zwykle odwracalną. W związku z tym podane powyżej leki należy podawać ostrożnie, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjentów należy odpowiednio nawadniać i rozważyć kontrolę czynności nerek bezpośrednio po rozpoczęciu leczenia skojarzonego i okresowo w dalszym jego toku.

W wyniku jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Dicloberl 100 mg oraz leków moczopędnych oszczędzających potas może wystąpić hiperkaliemia. Z tego powodu zaleca się monitorowanie stężenia potasu w surowicy podczas równoczesnego stosowania tych leków.

Kortykosteroidy
Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy lub krwawienia (patrz punkt 4.4).

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy lub krwawienia (patrz punkt 4.4).

Metotreksat
Diklofenak może hamować klirens nerkowy metotreksatu, zwiększając tym samym jego stężenie we krwi. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Dicloberl 100 mg w ciągu 24 godzin przed lub po podaniu metotreksatu, ponieważ może wystąpić zwiększenie stężenia metotreksatu we krwi i może wystąpić zwiększenie toksyczności działania tej substancji.

Cyklosporyna
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (jak diklofenak) mogą zwiększyć działanie nefrotoksyczne cyklosporyny ze względu na wpływ na prostaglandyny nerkowe. W związku z tym diklofenak powinien być podawany w dawkach mniejszych niż u pacjentów nieotrzymujących cyklosporyny.

Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe
Należy zachować ostrożność, ponieważ jednoczesne stosowanie może nasilać działanie leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych, takich jak warfaryna (patrz punkt 4.4).
Należy zachować ostrożność ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia podczas jednoczesnego stosowania. Wprawdzie badania kliniczne nie świadczą o tym, aby diklofenak wpływał na działanie leków przeciwzakrzepowych, jednak donoszono o zwiększonym ryzyku krwotoku u pacjentów przyjmujących jednocześnie diklofenak i leki przeciwzakrzepowe. Pacjentów takich należy uważnie kontrolować.

Probenecyd
Produkty lecznicze, które zawierają probenecyd mogą opóźniać wydalanie diklofenaku.

Leki przeciwcukrzycowe
Badania kliniczne wykazały, że diklofenak może być podawany razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodnymi sylfonyłomocznika) bez wpływu na ich działanie kliniczne. Jednakże wystąpiły pojedyncze przypadki zarówno działania hipoglikemizującego jak i hiperglikemizującego, które spowodowały konieczność zmiany dawkowania leków przeciwcukrzycowych w trakcie leczenia diklofenakiem. Dlatego w przypadku jednoczesnego leczenia tymi lekami zaleca się kontrolę stężenia glukozy we krwi jako środek ostrożności.

Chinolony przeciwbakteryjne
Istnieją pojedyncze doniesienia o występowaniu drgawek po jednoczesnym zastosowaniu chinolonów i leków z grupy NLPZ.

Kolestypol i kolestyramina
Leki te mogą spowodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Dlatego zaleca się podawanie diklofenaku co najmniej 1 godzinę przed lub 4 do 6 godzin po podaniu kolestypolu lub kolestyraminy.

Silne inhibitory CYP2C9
Zaleca się zachowanie ostrożności przy przepisywaniu diklofenaku z silnymi inhibitorami CYP2C9 (takimi jak sulfinpyrazon i worykonazol), ze względu na możliwość znacznego zwiększenia stężenia i ekspozycji na diklofenak w wyniku hamowania metabolizmu diklofenaku.

Tenofowir
Jednoczesne stosowanie tenofowiru z lekami z grupy NLPZ może powodować zwiększenie stężenia azotu mocznikowego i kreatyniny, należy zatem monitorować czynność nerek w celu kontrolowania potencjalnego synergicznego zwiększenia parametrów.

Deferazyroks
Jednoczesne stosowanie deferazyroksu z lekami z grupy NLPZ może zwiększyć ryzyko toksycznego działania na przewód pokarmowy. W przypadku jednoczesnego stosowania deferazyroksu z lekami z grupy NLPZ wymagana jest ścisła obserwacja kliniczna.

Mifepryston
Ze względu na teoretyczne ryzyko, że inhibitory syntezy prostaglandyn mogą zmienić skuteczność mifeprystonu nie należy stosować NLPZ przez 8-12 dni po podaniu mifeprystonu. Ograniczone dane wskazują, że jednoczesne stosowanie NLPZ w dniu podania prostaglandyn nie ma negatywnego wpływu na działanie mifeprystonu lub prostaglandyn na dojrzewanie szyjki macicy i kurczliwość macicy oraz nie zmniejsza skuteczności klinicznej farmakologicznego przerwania ciąży.

Pemetreksed
Jednoczesne przyjmowanie pemetreksedu i NLPZ może zmniejszać eliminację pemetreksedu, dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania dużych dawek NLPZ. U pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolnością nerek (klirens kreatyniny od 45 do 79 ml/ min) należy unikać jednoczesnego podawania pemetreksedu z NLPZ na 2 dni przed i 2 dni po podaniu pemetreksedu.

4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża
Działanie hamujące syntezę prostaglandyn może mieć negatywny wpływ na przebieg ciąży i (lub) rozwój embrionu lub płodu. Dane z badań farmakoepidemiologicznych sugerują zwiększone ryzyko poronienia oraz zaburzeń budowy serca i wytrzewienia po zastosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn we wczesnej ciąży. Całkowite ryzyko powstania zaburzeń budowy serca zwiększa się od wartości mniejszej niż 1% do około 1,5%. Uważa się, iż ryzyko wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i czasu trwania leczenia.

W badaniach na zwierzętach wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn powodowało poronienie przed lub po zagnieżdżeniu się jaja płodowego oraz śmiertelność embrionu lub płodu. Dodatkowo u zwierząt, którym podawano inhibitory syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy obserwowano zwiększoną częstość występowania różnych wad płodu włączając zaburzenia budowy układu sercowo-naczyniowego.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może powodować malowodzie wskutek zaburzeń czynności nerek płodu. Może ono wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po jego przerwaniu. Ponadto, odnotowano przypadki zwężenia przewodu tętniczego po leczeniu w drugim trymestrze, z których większość ustąpiła po zaprzestaniu leczenia. W pierwszym i drugim trymestrze ciąży nie należy podawać diklofenaku, chyba że jest to bezwzględnie konieczne. Jeśli diklofenak jest stosowany przez kobietę starającą się o ciążę lub podczas pierwszego i drugiego trymestru ciąży, zastosowana dawka powinna być jak najmniejsza, a czas trwania leczenia jak najkrótszy. Należy rozważyć przedporodowe monitorowanie w kierunku malowodzia i zwężenia przewodu tętniczego po ekspozycji na diklofenak przez kilka dni od 20. tygodnia ciąży. W przypadku stwierdzenia malowodzia lub zwężenia przewodu tętniczego należy zaprzestać stosowania diklofenaku.

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą działać na płód w następujący sposób:

• toksyczne działanie dotyczące płuc i serca (w tym przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);
• zaburzenia czynności nerek (patrz powyżej);

U matki i noworodka pod koniec ciąży może prowadzić do:

• wydłużenia czasu krwawienia w wyniku działania antyagregacyjnego, które może wystąpić nawet po zastosowaniu bardzo małych dawek;
• hamowania czynności skurczowej macicy powodującego opóźnienie lub przedłużanie się porodu.

W związku z tym diklofenak jest przeciwwskazany w trzecim trymestrze ciąży (patrz punkty 4.3 i 5.3).

Karmienie piersią
Diklofenak przenika do mleka kobiecego w niewielkim stopniu. Ponieważ nie są znane żadne działania niepożądane u niemowląt karmionych piersią, nie jest konieczne przerywanie karmienia piersią podczas krótkotrwałego stosowania diklofenaku w dawkach do 100 mg na dobę. Jednak w przypadku długotrwałego stosowania lub stosowania w dawkach większych niż 100 mg na dobę, należy rozważyć przerwanie karmienia piersią.

Wpływ na płodność
Wpływ diklofenaku na płodność kobiet
Dane z badań na zwierzętach wskazują, że stosowanie diklofenaku może upośledzać płodność u kobiet poprzez hamowanie owulacji. U ludzi diklofenak może powodować odwracalne opóźnienie owulacji. W związku z tym u kobiet mających trudności z zajściem w ciążę lub poddawanych badaniom niepłodności należy rozważyć odstawienie diklofenaku.

4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Podczas stosowania produktu Dicloberl 100 mg mogą wystąpić zawroty głowy, senność, zaburzenia widzenia lub inne zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego (patrz punkt 4.8). W przypadku wystąpienia takich objawów pacjenci powinni powstrzymać się od prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

4.8 Działania niepożądane

Poniżej wymieniono działania niepożądane występujące w związku ze stosowaniem diklofenaku w postaci czopków. Częstość występowania określono następująco:

• Bardzo często: ≥1/10
• Często: ≥1/100 do <1/10
• Niezbyt często: ≥1/1 000 do <1/100
• Rzadko: ≥1/10 000 do <1/1 000
• Bardzo rzadko: <1/10 000
• Nieznana: nie może być określona na podstawie dostępnych danych

Zaburzenia krwi i układu chłonnego
Bardzo rzadko: małopłytkowość, leukopenia, anemia hemolityczna, anemia aplastyczna, agranulocytoza.
Nieznana: niedokrwistość spowodowana krwawieniem z przewodu pokarmowego lub innym krwawieniem.

Zaburzenia układu immunologicznego
Bardzo rzadko: reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidalne (w tym obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i wstrząs).

Zaburzenia psychiczne
Bardzo rzadko: zaburzenia orientacji, depresja, bezsenność, koszmary senne, drażliwość, zaburzenia psychiczne.

Zaburzenia układu nerwowego
Często: ból głowy, zawroty głowy.
Bardzo rzadko: senność, parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, lęk, zaburzenia smaku, przemijające udary mózgu, drżenie.
Nieznana: aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Zaburzenia oka
Bardzo rzadko: zaburzenia widzenia (niewyraźne widzenie), podwójne widzenie.

Zaburzenia ucha i błędnika
Bardzo rzadko: zaburzenia słuchu, szumy uszne.

Zaburzenia serca
Bardzo rzadko: zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca, tachykardia, ból w klatce piersiowej.
Nieznana: zespół Kounisa.

Zaburzenia naczyniowe
Bardzo rzadko: nadciśnienie tętnicze, zapalenie naczyń.

Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia
Bardzo rzadko: astma (w tym duszność).
Nieznana: obrzęk krtani.

Zaburzenia żołądka i jelit
Często: nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, niestrawność, wzdęcia, utrata apetytu.
Bardzo rzadko: zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie żołądka i dwunastnicy, zaparcia, zapalenie języka, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, przejściowe nieprawidłowe wartości prób wątrobowych, zapalenie trzustki (w tym zaostrzenie istniejącego zapalenia trzustki).
Nieznana: krwawienie z przewodu pokarmowego (krwiste wymioty, smoliste stolce lub krwawienie z odbytu), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy, perforacja lub krwawienie (czasami śmiertelne, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku), zapalenie przełyku, zaostrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, niedrożność jelit.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych
Bardzo rzadko: zaburzenia czynności wątroby, żółtaczka, zapalenie wątroby, martwica wątroby (czasami śmiertelna).

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej
Często: wysypka.
Bardzo rzadko: pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, obrzęk twarzy, wypadanie włosów, nadwrażliwość na światło, pęcherzowe zapalenie skóry (w tym zespół Stevensa-Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka – zespół Lyella), rumień wielopostaciowy, wyprysk, zapalenie skóry, osutka plamisto-grudkowa, świąd.
Nieznana: złuszczające zapalenie skóry.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych
Bardzo rzadko: ostra niewydolność nerek, krwiomocz, białkomocz, zespół nerczycowy, śródmiąższowe zapalenie nerek, martwica brodawek nerkowych.
Nieznana: nefropatia spowodowana lekami przeciwbólowymi.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania
Bardzo rzadko: obrzęk.

Badania diagnostyczne
Często: zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy krwi.

W przypadku wystąpienia działań niepożądanych, w tym działań niepożądanych niewymienionych w tej ulotce, należy powiadomić lekarza lub farmaceutę.

5. DANE FARMAKOLOGICZNE

5.1 Właściwości farmakodynamiczne

Grupa farmakoterapeutyczna: NLPZ, pochodne kwasu fenylooctowego, kod ATC: M01AB05.

Diklofenak jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) o właściwościach przeciwzapalnych, przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Jego mechanizm działania polega na hamowaniu syntezy prostaglandyn przez hamowanie cyklooksygenazy.

5.2 Właściwości farmakokinetyczne

Po podaniu doodbytniczym diklofenak jest dobrze wchłaniany. Maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest po 30 do 60 minutach. Biodostępność diklofenaku po podaniu doodbytniczym wynosi około 60% w porównaniu z podaniem doustnym.

Diklofenak w ponad 99% wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminą (stężenie diklofenaku 0,5 do 10 μg/ml).

Diklofenak jest metabolizowany w wątrobie, częściowo przez izoenzym CYP2C9 układu cytochromu P450. W wyniku metabolizmu powstają pochodne hydroksylowe, które są przekształcane w glukuroniany i siarczany. Około 60% podanej dawki jest wydalane z moczem, głównie w postaci metabolitów, a mniej niż 1% w postaci niezmienionej. Pozostała część dawki jest wydalana z żółcią w postaci metabolitów.

Okres półtrwania diklofenaku w osoczu wynosi 1 do 2 godzin. Okres półtrwania czterech metabolitów również jest krótki i wynosi 1 do 3 godzin. Jednak okres półtrwania jednego metabolitu, 3-hydroksy-4-metoksy-diklofenaku, jest dłuższy. Metabolity ten jest prawdopodobnie odpowiedzialny, przynajmniej częściowo, za działanie hepatotoksyczne diklofenaku, które obserwowano w rzadkich przypadkach.

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (z przewlekłym zapaleniem wątroby, łagodną marskością wątroby) kinetyka diklofenaku nie ulega zmianie.

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek diklofenak nie kumuluje się. Jednak u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 10 ml/min) stężenie metabolitów diklofenaku we krwi jest wyższe niż u osób zdrowych.

5.3 Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa

Dane przedkliniczne uzyskane w badaniach konwencjonalnych dotyczących toksyczności ostrej, powtarzanej dawki, genotoksyczności i rakotwórczości nie wykazały szczególnego ryzyka dla ludzi.

Podobnie jak w przypadku innych NLPZ, w badaniach na zwierzętach wykazano, że diklofenak może działać niekorzystnie na płodność żeńską, powodując opóźnienie owulacji i zaburzenia implantacji. Działanie to było odwracalne po odstawieniu leku. W badaniach na zwierzętach nie wykazano działania teratogennego diklofenaku. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów syntezy prostaglandyn, diklofenak może powodować przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego i zaburzenia czynności nerek u płodu. W badaniach na zwierzętach wykazano, że diklofenak przenika do mleka.

6. DANE FARMACEUTYCZNE

6.1 Wykaz substancji pomocniczych

Substancje pomocnicze to: stały tłuszcz półsyntetyczny (Witepsol H 15).

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Brak.

6.3 Okres ważności

4 lata.

6.4 Specjalne środki ostrożności dotyczące przechowywania

Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C.

6.5 Rodzaj opakowania i wielkość opakowania

Czopki w blisterze z folii PVC/PVDC. Opakowania: 5, 10 lub 20 czopków.

Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.

6.6 Instrukcja użycia i postępowania

Brak szczególnych zaleceń.

7. POSIADACZE POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

BERLIN-CHEMIE AG
Glienicker Weg 125
12489 Berlin
Niemcy

8. NUMER(Y) POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

Czopki 100 mg: 21298

9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU / DATA ODNOWIENIA POZWOLENIA

Data pierwszej rejestracji: 1994-12-01
Data ostatniego odnowienia: 2019-12-19

10. DATA ZATWIERDZENIA TREŚCI ULOTKI

2022-02-16