Nadmiar kortyzolu we krwi może dramatycznie zmienić wygląd człowieka i doprowadzić do poważnych powikłań zdrowotnych. Zespół Cushinga to rzadkie, lecz niebezpieczne schorzenie endokrynologiczne, które przy braku leczenia zwiększa ryzyko zgonu nawet czterokrotnie. Na szczęście wczesne rozpoznanie i odpowiednia terapia dają szansę na odzyskanie zdrowia.
Spis treści
Najważniejsze informacje w skrócie:
- Przyczyny: Zespół Cushinga powstaje w wyniku długotrwale podwyższonego poziomu kortyzolu – albo przez stosowanie leków steroidowych, albo przez guzy przysadki czy nadnerczy wydzielające hormony
- Charakterystyczne objawy: Zaokrąglona „księżycowata” twarz, otyłość brzuszna przy szczupłych kończynach, szerokie czerwone rozstępy, nadciśnienie i osłabienie mięśni
- Leczenie: Główną metodą jest operacyjne usunięcie guza, wspomagane farmakoterapią i radioterapią w trudniejszych przypadkach
Czym właściwie jest zespół Cushinga?
Zespół Cushinga to stan chorobowy wynikający z przewlekle podwyższonego stężenia glikokortykosteroidów (głównie kortyzolu) we krwi. Kortyzol, powszechnie znany jako „hormon stresu”, w prawidłowych ilościach jest niezbędny do funkcjonowania organizmu – reguluje metabolizm, ciśnienie krwi i odpowiedź immunologiczną. Problem zaczyna się, gdy jego poziom utrzymuje się na zbyt wysokim poziomie przez dłuższy czas.
Nadnercza, dwa małe gruczoły położone nad nerkami, w warunkach fizjologicznych produkują kortyzol pod kontrolą przysadki. Przysadka mózgowa wydziela hormon ACTH, który pobudza nadnercza do produkcji kortyzolu. Ten delikatny system może jednak ulec zakłóceniu na różnych poziomach, prowadząc do rozwoju zespołu Cushinga.
Przyczyny – skąd bierze się nadmiar kortyzolu?
Zespół Cushinga dzielimy na egzogenny (jatrogenny) i endogenny. Ta pierwsza forma stanowi najczęstszą przyczynę choroby i wynika z długotrwałego przyjmowania leków kortykosteroidowych, stosowanych między innymi w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, astmy czy chorób autoimmunologicznych. Pacjenci często nie zdają sobie sprawy, że stosują kortykosteroidy – mogą to być nie tylko tabletki, ale także kremy, maści, a nawet zastrzyki dostawowe.
Endogenny zespół Cushinga, wywołany nadmierną produkcją kortyzolu przez sam organizm, ma trzy główne przyczyny:
Choroba Cushinga (guz przysadki) odpowiada za około 70% przypadków endogennego zespołu. Łagodny guz przysadki – najczęściej mikrogruczolak – produkuje nadmiar ACTH, który z kolei nadmiernie pobudza nadnercza do wydzielania kortyzolu.
Guzy nadnerczy (gruczolaki lub raki) bezpośrednio wydzielają kortyzol, niezależnie od sygnałów z przysadki. Te przypadki stanowią około 15-20% endogennego zespołu Cushinga.
Zespół ektopowy powstaje, gdy guz poza przysadką – najczęściej w płucach, trzustce czy grasicy – zaczyna produkować ACTH. To najrzadsza, ale często najtrudniejsza do zdiagnozowania forma choroby.
Jak rozpoznać zespół Cushinga? Charakterystyczne objawy
Nadmiar kortyzolu wpływa praktycznie na każdy system organizmu, dlatego objawy zespołu Cushinga są bardzo zróżnicowane. Co istotne, na początku choroby może pojawić się tylko kilka symptomów, które stopniowo nasilają się wraz z upływem czasu.
Zmiany w wyglądzie
Najbardziej charakterystycznym objawem jest redistrybucja tkanki tłuszczowej. Tłuszcz gromadzi się w centralnych partiach ciała – na twarzy (powodując jej zaokrąglenie i tzw. „twarz jak księżyc w pełni”), na karku (tworząc charakterystyczny „kark bawoli”), na brzuchu i nad obojczykami. Jednocześnie kończyny stają się szczupłe z powodu zaniku mięśni.
Skóra ulega charakterystycznym zmianom – staje się cienka, krucha i podatna na uszkodzenia. Na brzuchu, udach, pośladkach i piersiach pojawiają się szerokie (powyżej 1 cm), żywoczerwone lub fioletowe rozstępy, zupełnie inne niż te po ciąży czy szybkim przyroście masy ciała. Twarz często przybiera rumieniowy odcień. Pacjenci zauważają, że łatwo powstają u nich siniaki, nawet po delikatnych urazach.
Kobiety często zmagają się z nadmiernym owłosieniem typu męskiego (hirsutyzm) – na twarzy, klatce piersiowej i brzuchu. Może też pojawić się trądzik, nawet u osób dorosłych, które wcześniej z nim nie miały problemów.
Objawy metaboliczne i układowe
Nadciśnienie tętnicze występuje u 75-85% chorych i często jest objawem opornym na standardowe leczenie. Towarzyszą mu bóle głowy, które mogą być mylone z migreną.
Kortyzol zakłóca metabolizm glukozy, prowadząc do nietolerancji glukozy lub cukrzycy. Pacjenci odczuwają wzmożony apetyt, ale paradoksalnie tracą masę mięśniową przy jednoczesnym przyroście tkanki tłuszczowej.
Osteoporoza rozwija się szybko i może prowadzić do złamań patologicznych, szczególnie kręgów, żeber i bioder. Bóle kostne często są pierwszym objawem skłaniającym pacjentów do wizyty u lekarza.
Wpływ na psychikę i funkcje poznawcze
Nadmiar kortyzolu znacząco wpływa na układ nerwowy. Depresja pojawia się u 50-70% chorych, często z chwiejnością emocjonalną, drażliwością i zaburzeniami snu. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić psychozy. Pacjenci skarżą się też na problemy z koncentracją i pamięcią.
Inne istotne objawy
Osłabienie mięśniowe dotyczy szczególnie mięśni kończyn dolnych – chorzy mają trudności ze wstawaniem z pozycji siedzącej czy z wchodzeniem po schodach. Stałe zmęczenie i wyczerpanie towarzyszą praktycznie wszystkim pacjentom.
Zaburzenia hormonalne obejmują nieregularne miesiączki lub ich brak u kobiet oraz obniżenie libido i potencji u mężczyzn. Związane jest to zarówno z bezpośrednim działaniem kortyzolu, jak i z jego wpływem na produkcję hormonów płciowych.
„Pacjenci z nieleczonym zespołem Cushinga mają czterokrotnie wyższe ryzyko zgonu w porównaniu z populacją ogólną, głównie z powodu powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca czy udar.”
Diagnostyka – jak lekarz stawia rozpoznanie?
Rozpoznanie zespołu Cushinga wymaga systematycznego podejścia diagnostycznego. Kluczowe jest na początku wykluczenie jatrogennej przyczyny poprzez dokładny wywiad dotyczący stosowanych leków – nie tylko tabletek, ale wszystkich preparatów zawierających kortykosteroidy.
Badania przesiewowe
W pierwszym etapie wykonuje się badania potwierdzające nadmiar kortyzolu w organizmie:
Test hamowania z 1 mg deksametazonu to najbardziej popularne badanie przesiewowe. Pacjent przyjmuje wieczorem tabletkę deksametazonu, a następnego ranka wykonuje się oznaczenie kortyzolu we krwi. U zdrowych osób deksametazon hamuje wydzielanie kortyzolu, natomiast u chorych z zespołem Cushinga poziom kortyzolu pozostaje podwyższony.
Dobowa zbiórka moczu na wolny kortyzol polega na zebraniu całego moczu w ciągu 24 godzin i zmierzeniu ilości wydalanych kortykosteroidów. Badanie to zwykle wykonuje się dwukrotnie dla potwierdzenia wyniku.
Pomiar kortyzolu późnym wieczorem (we krwi lub ślinie) wykorzystuje fakt, że u zdrowych ludzi poziom kortyzolu wieczorem i w nocy jest niski, podczas gdy u chorych z zespołem Cushinga pozostaje wysoki przez całą dobę.
Ustalanie przyczyny
Po potwierdzeniu nadmiaru kortyzolu kolejnym krokiem jest określenie, co go wywołuje. Oznacza się stężenie ACTH we krwi:
- Wysokie ACTH wskazuje na chorobę Cushinga lub zespół ektopowy
- Niskie ACTH sugeruje guz nadnercza
Następnie wykonuje się odpowiednie badania obrazowe – rezonans magnetyczny przysadki przy podejrzeniu choroby Cushinga lub tomografię komputerową nadnerczy, jeśli wyniki wskazują na guz nadnercza. W przypadku zespołu ektopowego konieczne może być poszukiwanie guza w całym organizmie metodami obrazowymi i scyntygrafią.
Metody leczenia zespołu Cushinga
Leczenie zespołu Cushinga zawsze ma na celu usunięcie źródła nadmiaru kortyzolu lub zablokowanie jego działania. Wybór metody zależy od przyczyny schorzenia.
Leczenie chirurgiczne – złoty standard
Operacyjne usunięcie guza to metoda z wyboru, dająca szansę na całkowite wyleczenie. W chorobie Cushinga neurochirurg usuwa gruczolaka przysadki przez nos i zatokę klinową – jest to zabieg mikrochirurgiczny wykonywany w wyspecjalizowanych ośrodkach. Skuteczność tej operacji w doświadczonych rękach sięga 70-90% dla mikroguzów.
Gdy przyczyną jest guz nadnercza, wykonuje się adrenalektomię – usunięcie całego zajętego nadnercza, najczęściej metodą laparoskopową. W przypadku zespołu ektopowego konieczne jest zlokalizowanie i usunięcie guza wydzielającego ACTH, co bywa trudne, jeśli nowotwór jest mały.
Przygotowanie przedoperacyjne
Przed zabiegiem często stosuje się leki hamujące syntezę kortyzolu, aby poprawić stan pacjenta i zmniejszyć ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Normalizacja poziomu kortyzolu przed operacją pozwala lepiej kontrolować ciśnienie tętnicze, cukier we krwi i zmniejsza ryzyko infekcji i problemów z gojeniem.
Radioterapia
Gdy operacja jest niemożliwa lub nieskuteczna, rozważa się radioterapię przysadki. Konwencjonalne napromienianie działa powoli – normalizacja wydzielania hormonów może zająć kilka lat. Nowocześniejszą metodą jest radiochirurgia stereotaktyczna (Gamma Knife), która pozwala na precyzyjne napromienianie guza przy oszczędzeniu zdrowej tkanki przysadki.
Leczenie farmakologiczne
Leki stosuje się jako przygotowanie do operacji, po nieudanym zabiegu lub gdy chirurgia nie jest możliwa. Dostępne są różne grupy preparatów:
Inhibitory syntezy kortyzolu (ketokonazol, metyrapon, mitotane) blokują enzymy odpowiedzialne za produkcję kortyzolu w nadnerczach. Wymagają regularnego monitorowania, ponieważ mogą powodować niedoczynność nadnerczy.
Blokery receptora glukokortykoidowego (mifepriston) uniemożliwiają kortyzolowi działanie na tkanki, nie obniżając jego poziomu we krwi. Ten lek jest szczególnie przydatny u pacjentów z cukrzycą związaną z zespołem Cushinga.
Analogi somatostatyny (pasiretyd) działają bezpośrednio na guz przysadki, hamując wydzielanie ACTH. Są opcją dla pacjentów z chorobą Cushinga, u których operacja była nieskuteczna.
Powikłania i rokowanie
Nieleczony zespół Cushinga prowadzi do poważnych, często zagrażających życiu powikłań. Aktywna choroba Cushinga zwiększa śmiertelność czterokrotnie, głównie z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Najczęstsze przyczyny zgonu to zawał mięśnia sercowego i udar mózgu, ale również tętniaki i zatory płucne.
Inne groźne powikłania to ciężkie infekcje (organizm z nadmiarem kortyzolu ma osłabioną odporność), zakrzepica żył głębokich, masywna osteoporoza z licznymi złamaniami oraz niewydolność serca. Dlatego tak ważne jest jak najszybsze rozpoznanie i wdrożenie leczenia.
Po skutecznym leczeniu wiele objawów cofa się stopniowo. Nadciśnienie, cukrzyca i zaburzenia elektrolitowe zazwyczaj ustępują w ciągu pierwszych miesięcy. Powrót masy kostnej trwa dłużej – nawet kilka lat. Zmiany skórne (rozstępy, owłosienie) mogą pozostać, choć ich nasilenie zmniejsza się. Stan psychiczny zwykle poprawia się znacząco, choć może to wymagać wsparcia psychiatrycznego.
Ważnym aspektem po leczeniu jest ryzyko przejściowej niedoczynności nadnerczy. Po usunięciu źródła nadmiaru kortyzolu nadnercza potrzebują czasu, aby znów zacząć prawidłowo funkcjonować – w tym okresie pacjent musi przyjmować hydrokortyzon w dawkach substytucyjnych, stopniowo je zmniejszając pod kontrolą endokrynologa.
Życie po leczeniu – co dalej?
Pacjenci po leczeniu zespołu Cushinga wymagają długoterminowej opieki endokrynologicznej. Regularne kontrole obejmują badania hormonalne sprawdzające, czy nie doszło do nawrotu choroby oraz czy funkcja przysadki i nadnerczy jest prawidłowa. Częstotliwość badań obrazowych zależy od przyczyny zespołu i skuteczności leczenia.
Istotne jest też monitorowanie i leczenie powikłań, które mogły się rozwinąć w czasie choroby – osteoporozy, nadciśnienia, cukrzycy. Pacjenci powinni być świadomi objawów potencjalnego nawrotu i natychmiast zgłaszać je lekarzowi. Wsparcie psychologiczne często okazuje się niezbędne, ponieważ choroba i jej leczenie są dużym obciążeniem emocjonalnym.
Dobrą wiadomością jest to, że przy wczesnym rozpoznaniu i odpowiednim leczeniu większość pacjentów może powrócić do normalnego funkcjonowania. Jakość życia znacząco się poprawia, a ryzyko powikłań maleje wraz z czasem od normalizacji poziomu kortyzolu.
Kiedy zgłosić się do lekarza?
Do endokrynologa warto się zgłosić, gdy zauważysz:
- Szybki przyrost masy ciała w okolicy brzucha przy jednoczesnym wyszczupleniu rąk i nóg
- Szerokie, czerwone lub fioletowe rozstępy pojawiające się bez utraty wagi
- Nowo powstałe nadciśnienie tętnicze, szczególnie u młodych osób
- Łatwe powstawanie siniaków bez wyraźnej przyczyny
- Postępujące osłabienie mięśni, trudności ze wstawaniem czy wchodzeniem po schodach
Pamiętaj, że zespół Cushinga, choć rzadki, jest możliwy do wyleczenia. Im wcześniejsze rozpoznanie, tym mniejsze ryzyko trwałych powikłań i lepsze rokowanie. Jeśli stosujesz leki kortykosteroidowe, regularnie konsultuj się z lekarzem i nigdy nie przerywaj ich przyjmowania nagle – wymaga to stopniowego zmniejszania dawek pod kontrolą specjalisty.
Przypisy i źródła:
- Orphanet – Cushing disease, https://www.orpha.net/en/disease/detail/96253
- Fleseriu M. et al., „Cushing’s syndrome: definition, history, epidemiology, and screening,” The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2023, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S014067362301961X
- Clayton RN et al., „Cardiovascular complications of Cushing’s syndrome: Impact on morbidity and mortality,” Journal of Neuroendocrinology, 2022, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9541180/
- Sharma ST et al., „Predictors of Mortality and Long-term Outcomes in Treated Cushing’s Disease: A Study of 346 Patients,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2013, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3590483/
- Karger Publishers, „Cardiovascular Disease in Cushing’s Syndrome: Heart versus Vasculature,” Neuroendocrinology, 2010, https://karger.com/nen/article/92/Suppl.%201/50/226730/
- National Institutes of Health (NIH), National Center for Biotechnology Information – PubMed Central, badania dotyczące epidemiologii i powikłań zespołu Cushinga
