NuvaRing, System terapeutyczny dopochwowy

Ulotka: NuvaRing, System terapeutyczny dopochwowy

1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO

NuvaRing, (0,120 mg + 0,015 mg)/24 h, System terapeutyczny dopochwowy

2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY

NuvaRing zawiera 11,7 mg etonogestrelu (Etonogestrelum) i 2,7 mg etynyloestradiolu (Ethinylestradiolum). System terapeutyczny dopochwowy uwalnia etonogestrel i etynyloestradiol w średniej ilości odpowiednio 0,120 mg i 0,015 mg w ciągu 24 godzin, przez okres 3 tygodni.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA

System terapeutyczny dopochwowy.

NuvaRing jest elastycznym, przezroczystym, bezbarwnym lub prawie bezbarwnym pierścieniem o średnicy zewnętrznej 54 mm. Średnica systemu terapeutycznego dopochwowego w przekroju wynosi 4 mm.

4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE

4.1 Wskazania do stosowania

Antykoncepcja

NuvaRing jest przeznaczony dla kobiet w wieku rozrodczym. Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność produktu oceniono w grupie kobiet w wieku od 18 do 40 lat.

Decyzja o przepisaniu systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing powinna zostać podjęta na podstawie indywidualnej oceny czynników ryzyka u kobiety, zwłaszcza ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing, w odniesieniu do innych złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (patrz punkty 4.3 oraz 4.4).

4.2 Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie

Żeby działanie antykoncepcyjne było skuteczne, system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing musi być stosowany zgodnie z zaleceniami (patrz „Jak stosować NuvaRing” i „Jak rozpocząć stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing”).

Dzieci i młodzież
Nie badano bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing u młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

Sposób podawania

JAK STOSOWAĆ NUVARING

Pacjentka umieszcza NuvaRing w pochwie samodzielnie. Lekarz powinien poinstruować pacjentkę, w jaki sposób zakładać i usuwać NuvaRing. W celu założenia systemu terapeutycznego dopochwowego pacjentka powinna przyjąć najwygodniejszą dla siebie pozycję, np. stojąc z jedną nogą uniesioną, siedząc w kucki lub leżąc. NuvaRing należy ścisnąć i umieścić w pochwie tak, aby nie przeszkadzał. Opcjonalnie system terapeutyczny dopochwowy można umieścić w pochwie za pomocą Aplikatora NuvaRing, który jest dystrybuowany osobno lub jest dołączony do opakowania. Aplikator NuvaRing może nie być dostępny we wszystkich krajach. Umiejscowienie systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing w pochwie nie ma zasadniczego znaczenia dla jego działania antykoncepcyjnego (patrz Ryciny 1-4).

Po założeniu systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing (patrz punkt „Jak rozpocząć stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing”), pozostaje on w pochwie nieprzerwanie przez 3 tygodnie. Należy zalecić pacjentkom, aby regularnie sprawdzały obecność systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing w pochwie (na przykład przed i po stosunku płciowym). W razie przypadkowego wypadnięcia systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing należy postępować zgodnie z zaleceniami zawartymi w punkcie 4.2 „Postępowanie, gdy NuvaRing znajdzie się tymczasowo poza pochwą” (więcej informacji: patrz również punkt 4.4 „Samoistne wypadnięcie”). NuvaRing należy usunąć po 3 tygodniach stosowania, w tym samym dniu tygodnia, w którym był założony. Po przerwie w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego trwającej jeden tydzień, zakłada się nowy system terapeutyczny dopochwowy (np. jeśli NuvaRing założono w środę około godz. 22, należy go usunąć również w środę, 3 tygodnie później, około godziny 22. W następną środę należy założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy). NuvaRing można usunąć, zaczepiając palcem wskazującym o brzeg systemu terapeutycznego dopochwowego lub chwytając system terapeutyczny dopochwowy palcem wskazującym i środkowym i pociągając go (Rycina 5). Zużyty system terapeutyczny dopochwowy należy włożyć do saszetki (przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci i zwierząt) i zutylizować w sposób zgodny z zaleceniami podanymi w punkcie 6.6. Krwawienie z odstawienia występuje zwykle po upływie 2-3 dni po usunięciu systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing i może nie ustąpić całkowicie do czasu założenia nowego systemu terapeutycznego dopochwowego.

Stosowanie z innymi metodami dopochwowej antykoncepcji mechanicznej dla kobiet
System terapeutyczny dopochwowy NuvaRing może utrudniać prawidłowe założenie i umieszczenie niektórych środków antykoncepcji mechanicznej dla kobiet, takich jak diafragma, kapturek naszyjkowy lub prezerwatywa dla kobiet. Nie należy stosować tych metod antykoncepcji, jako dodatkowej metody antykoncepcji z systemem terapeutycznym dopochwowym NuvaRing.

Jak założyć system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing używając wyłącznie palców:

Rycina 1
Wyjąć NuvaRing z saszetki

Rycina 2
Ścisnąć NuvaRing

Rycina 3
Wybrać najwygodniejszą pozycję do założenia NuvaRing

Rycina 4A Rycina 4B Rycina 4C Włożyć NuvaRing do pochwy jedną ręką (Rycina 4A), w razie potrzeby drugą ręką rozchylając wargi sromowe. Umieścić NuvaRing wewnątrz pochwy tak, aby nie przeszkadzał (Rycina 4B). NuvaRing pozostawia się w pochwie przez 3 tygodnie (Rycina 4C).

Rycina 5: NuvaRing można usunąć, zaczepiając palcem wskazującym o brzeg systemu terapeutycznego dopochwowego lub chwytając system terapeutyczny dopochwowy palcem wskazującym i środkowym i pociągając go.

Jak założyć system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing używając aplikatora:

1: Przygotowanie

• Przed otwarciem opakowania należy umyć ręce. Opakowanie należy otworzyć WYŁĄCZNIE tuż przed użyciem aplikatora. NIE NALEŻY stosować aplikatora, jeśli opakowanie lub jego zawartość są w widoczny sposób uszkodzone.
• Aplikator jest przeznaczony do użytku WYŁĄCZNIE z systemem terapeutycznym dopochwowym NuvaRing. Nie należy stosować go z innymi produktami leczniczymi.

Należy zapoznać się z rysunkiem przedstawiającym aplikator i jego poszczególne części. A. Tłok B. Uchwyt C. Cylinder D. Otwór w cylindrze E. System terapeutyczny dopochwowy NuvaRing

2: Ustawienie tłoka i przyjęcie odpowiedniej pozycji

• Należy odciągnąć delikatnie tłok do końca.
• Należy ścisnąć przeciwległe strony systemu terapeutycznego dopochwowego i wsunąć go do otworu w cylindrze.
• Należy delikatnie wepchnąć system terapeutyczny dopochwowy do środka cylindra. Końcówka systemu terapeutycznego dopochwowego powinna odrobinę wystawać z otworu w cylindrze.
• Należy chwycić aplikator za uchwyt kciukiem i palcem środkowym.

3:

• Należy delikatnie wsunąć cylinder do pochwy do momentu, aż palce (znajdujące się na uchwycie) dotkną ciała. Następnie za pomocą palca wskazującego należy delikatnie nacisnąć tłok do końca. Podczas użycia aplikatora u niektórych kobiet występowało przejściowe, łagodne uczucie szczypania.
• System terapeutyczny dopochwowy zostanie wypełniony z aplikatora. Należy delikatnie wysunąć aplikator.
• Należy upewnić się, że system terapeutyczny dopochwowy NIE pozostał w aplikatorze. Użyty aplikator należy wyrzucić do zwykłego domowego pojemnika na odpadki. NIE NALEŻY wyrzucać aplikatora do toalety. NIE NALEŻY używać aplikatora ponownie.

JAK ROZPOCZĄĆ STOSOWANIE SYSTEMU TERAPEUTYCZNEGO DOPOCHWOWEGO NUVARING

W poprzednim cyklu nie stosowano hormonalnego środka antykoncepcyjnego
NuvaRing należy założyć pierwszego dnia naturalnego cyklu (tj. pierwszego dnia miesiączki). Można również rozpocząć stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing między 2. a 5. dniem cyklu, ale w takim wypadku w czasie pierwszego cyklu przez pierwsze 7 dni stosowania NuvaRing zaleca się jednoczesne stosowanie mechanicznej metody antykoncepcji.

Dotychczas stosowano złożone hormonalne środki antykoncepcyjne
NuvaRing należy założyć najpóźniej w dniu następującym po przerwie w stosowaniu tabletek lub systemu transdermalnego, stosowanego wcześniej złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego, lub po okresie stosowania tabletek zawierających placebo.

Jeżeli pacjentka regularnie i prawidłowo stosowała poprzednią metodę antykoncepcji i jeżeli jest pewne, że nie jest w ciąży, może zmienić dotychczasową złożoną antykoncepcję hormonalną na system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing w dowolnym dniu cyklu.

Przerwa w stosowaniu dotychczasowego środka antykoncepcyjnego nigdy nie powinna przekraczać zaleconego czasu.

Dotychczas stosowano antykoncepcję zawierającą tylko progestagen (minitabletka, implant lub iniekcje) lub system terapeutyczny domaciczny uwalniający progestagen [IUS]
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing zamiast minitabletki można rozpocząć w dowolnym dniu (w przypadku implantu i systemu – w dniu usunięcia implantu lub systemu, w przypadku iniekcji – w dniu następnego zaplanowanego wstrzyknięcia), ale we wszystkich tych przypadkach przez pierwsze 7 dni stosowania NuvaRing należy dodatkowo stosować mechaniczne metody antykoncepcji.

Po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing można rozpocząć natychmiast. Nie ma potrzeby jednoczesnego stosowania dodatkowych metod antykoncepcji. Jeśli założenie NuvaRing bezpośrednio po poronieniu wydaje się niewskazane, pacjentka powinna postępować według zaleceń podanych w punkcie: „W poprzednim cyklu nie stosowano hormonalnego środka antykoncepcyjnego”. W międzyczasie powinna stosować inną metodę antykoncepcji.

Po porodzie lub poronieniu w drugim trymestrze ciąży
Informacje dla kobiet karmiących piersią, patrz punkt 4.6.

Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing należy rozpocząć w czwartym tygodniu po porodzie lub po poronieniu w drugim trymestrze ciąży. W razie późniejszego rozpoczęcia stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing, należy zalecić jednoczesne stosowanie mechanicznej metody antykoncepcji przez pierwsze 7 dni stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing. Jeśli jednak w tym czasie miał miejsce stosunek, przed rozpoczęciem stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing należy wykluczyć ciążę lub pacjentka powinna poczekać do wystąpienia pierwszej miesiączki.

NIEWŁAŚCIWE STOSOWANIE NUYARING

Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing w sposób inny niż opisany w zaleceniach może zmniejszyć jego skuteczność antykoncepcyjną i pogorszyć kontrolę cyklu. Aby uniknąć utraty działania antykoncepcyjnego w wyniku niewłaściwego stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego, należy przestrzegać poniższych zasad:

• Postępowanie w wypadku dłuższej przerwy w stosowaniu NuvaRing
  Pacjentka powinna jak najszybciej założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy. Dodatkowo przez następne 7 dni należy stosować mechaniczne metody antykoncepcji, takie jak prezerwatywa dla mężczyzn. Jeśli w czasie przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing miał miejsce stosunek, należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży. Im przerwa w stosowaniu NuvaRing była dłuższa, tym ryzyko ciąży jest większe.
• Postępowanie, gdy NuvaRing znajdzie się tymczasowo poza pochwą
  NuvaRing powinien się znajdować w pochwie nieprzerwanie przez okres 3 tygodni. W wypadku samoistnego wypadnięcia systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing, należy go umyć w zimnej lub letniej (nie gorącej) wodzie i jak najszybciej ponownie założyć.
  • Jeśli NuvaRing znajdował się poza pochwą przez czas krótszy niż 3 godziny, nie wpłynęło to na skuteczność antykoncepcyjną. Pacjentka powinna jak najszybciej ponownie założyć system terapeutyczny dopochwowy, nie później niż w ciągu 3 godzin od wypadnięcia.
  • Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że NuvaRing znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż 3 godziny w pierwszym lub drugim tygodniu stosowania, skuteczność antykoncepcyjna systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing mogła się zmniejszyć. Pacjentka powinna jak najszybciej ponownie założyć system terapeutyczny dopochwowy. Dodatkowo przez okres pierwszych 7 dni stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing po jego ponownym założeniu należy stosować mechaniczne metody antykoncepcji, takie jak prezerwatywa dla mężczyzn. Im dłużej NuvaRing znajdował się poza pochwą i im bliżej planowanej przerwy w jego stosowaniu miało to miejsce, tym ryzyko ciąży jest większe.
  • Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że NuvaRing znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż 3 godziny w trzecim tygodniu stosowania, skuteczność antykoncepcyjna systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing mogła się zmniejszyć. Pacjentka powinna wyrzucić ten system terapeutyczny dopochwowy i wybrać jedno z dwóch poniższych rozwiązań:
    1. Jak najszybciej założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing
       Uwaga: Założenie nowego systemu terapeutycznego dopochwowego oznacza rozpoczęcie następnego, trzytygodniowego okresu jego stosowania. Może to spowodować brak spodziewanego krwawienia z odstawienia. Może jednak pojawić się planienie lub krwawienie śródcykliczne.
    2. Odczekaj do wystąpienia krwawienia z odstawienia i założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy, nie później niż 7 dni (7×24 godziny) od czasu usunięcia lub samoistnego wypadnięcia poprzedniego systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing.
       Uwaga: Powyższy sposób postępowania można przyjąć tylko wtedy, jeśli NuvaRing był stosowany w sposób nieprzerwany przez ostatnie 7 dni.

    Należy wziąć pod uwagę możliwość zajścia w ciążę w przypadku, gdy system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing znajdował się poza pochwa przez nieznany okres czasu. Należy wykonać test ciążowy przed założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego.

• Postępowanie w wypadku dłuższego stosowania NuvaRing
  Mimo, że nie jest to zalecany sposób postępowania, jeśli system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing był stosowany nie dłużej niż 4 tygodnie, skuteczność antykoncepcyjna jest zachowana. Pacjentka może zrobić jednotygodniową przerwę w jego stosowaniu, a następnie założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy. Jeśli NuvaRing stosowano dłużej niż 4 tygodnie, skuteczność antykoncepcyjna może być zmniejszona, a przed założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.

Jeśli pacjentka nie stosowała się do zaleconego sposobu użycia systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing i w kolejnej przerwie w jego stosowaniu krwawienie z odstawienia nie wystąpiło, przed założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.

JAK OPÓŻNIĆ WYSTĄPIENIE KRWAWIENIA LUB PRZESUNĄĆ JE W CZASIE

W wyjątkowych przypadkach, aby opóźnić wystąpienie krwawienia z odstawienia, pacjentka może założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy, opuszczając tygodniową przerwę w jego stosowaniu. Nowy system terapeutyczny dopochwowy można używać przez następne 3 tygodnie. W tym czasie może występować krwawienie śródcykliczne lub planienie. Po tygodniowej przerwie w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego powraca się do normalnego stosowania NuvaRing.

Aby przesunąć w czasie wystąpienie krwawienia z odstawienia na inny dzień tygodnia niż ten, do którego pacjentka jest przyzwyczajona, pacjentka może skrócić kolejną przerwę w stosowaniu NuvaRing o dowolną liczbę dni. Im przerwa w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing jest krótsza, tym większe jest prawdopodobieństwo braku krwawienia z odstawienia po jego usunięciu i wystąpienia krwawienia śródcyklicznego lub planienia w czasie stosowania następnego systemu terapeutycznego dopochwowego.

4.3 Przeciwwskazania

Złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie należy stosować w następujących przypadkach. Jeżeli jakikolwiek z podanych objawów wystąpi po raz pierwszy w okresie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing, należy jak najszybciej usunąć system terapeutyczny dopochwowy.

• Występowanie lub ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ang. venous thromboembolism, VTE)
  • Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – czynna (leczona przeciwzakrzepowymi produktami leczniczymi) lub przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, np. zakrzepica żył głębokich (ang. deep venous thrombosis, DVT), zatorowość płucna (ang. pulmonary embolism, PE).
  • Znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej np. oporność na aktywowane białko C (ang. activated protein C, APC) (w tym czynnik V Leiden) niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S.
  • Rozległy zabieg operacyjny związany z długotrwałym unieruchomieniem (patrz punkt 4.4).
  • Wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wskutek występowania wielu czynników ryzyka (patrz punkt 4.4).
• Występowanie lub ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ang. arterial thromboembolism, ATE)
  • Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe – czynne (np. zawal mięśnia sercowego) lub objawy prodromalne (np. dławica piersiowa).
  • Choroby naczyń mózgowych – czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwiemny, ang. transient ischaemic attack, TIA).
  • Stwierdzona dziedziczna lub nabyta skłonność do występowania tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych np. hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy).
  • Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie.
  • Wysokie ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic z powodu występowania wielu czynników ryzyka (patrz punkt 4.4) lub występowania jednego z poważnych czynników ryzyka, takich jak:
    • cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi
    • ciężkie nadciśnienie tętnicze
    • ciężka dyslipoproteinemia.
• Zapalenie trzustki obecnie lub w przeszłości, jeśli współwystępuje z ciężką hipertriglicerydemią.
• Ciężka choroba wątroby obecnie lub w przeszłości, tak długo jak parametry czynności wątroby nie powrócą do normy.
• Występowanie obecnie lub w przeszłości nowotworów wątroby (lagodnych lub złośliwych).
• Obecność lub podejrzenie złośliwych nowotworów narządów rodnych lub piersi zależnych od hormonów płciowych.
• Krwawienia z pochwy o nieznanej etiologii.
• Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którakolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

Jednoczesne stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing z produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir, partytaprewir, rytonawir oraz dasabuwir lub z produktami leczniczymi zawierającymi glekaprewir, pibrentaswir jest przeciwwskazane (patrz punkty 4.4 oraz 4.5).

4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

OSTRZEŻENIA

Jeżeli występuje którykolwiek z poniższych stanów lub czynniki ryzyka, należy omówić z pacjentką zasadność stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing.

W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub czynników ryzyka kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy konieczne jest przerwanie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing.

1. Zaburzenia układu krążenia

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

• Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Stosowanie produktów zawierających lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Stosowanie innych produktów, takich jak system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing może być związane z dwukrotnie większym ryzykiem. Decyzja o zastosowaniu produktu spoza grupy najmniejszego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane z systemem terapeutycznym dopochwowym NuvaRing, jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko oraz, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania. Istnieją pewne dowody, świadczące, że ryzyko zwiększa się, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu wynoszącej 4 tygodnie lub więcej.
• U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Jakkolwiek ryzyko to może być znacznie większe, w zależności od czynników ryzyka występujących u danej pacjentki (patrz poniżej).
• Szacuje się że spośród 10 000 kobiet, które stosują małe dawki złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel, u około 6 kobiet¹, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Uzyskano niejednoznaczne wyniki dotyczące ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing w porównaniu do złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel (relatywne ryzyko szacowane w zakresie od braku wzrostu, RR=0,96, do prawie dwukrotnego wzrostu ryzyka, RR=1,90).
• W przypadku każdej pacjentki ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w trakcie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing lub któregokolwiek innego złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego powinno być rozważone w odniesieniu do jej profilu czynników ryzyka.

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej:

• Wiek
• Otyłość (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m²)
• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa u rodzeństwa lub rodziców w stosunkowo młodym wieku). Jeśli podejrzewa się dziedziczną predyspozycję, kobieta powinna zostać skierowana do specjalisty w celu uzyskania porady, zanim podejmie decyzję o stosowaniu jakiegokolwiek złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego.
• Długotrwałe unieruchomienie, poważny zabieg operacyjny, zabieg chirurgiczny nogi lub poważny uraz. W takich sytuacjach zaleca się odstawienie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (w przypadku planowanego zabiegu co najmniej 4 tygodnie wcześniej) i nie rozpoczynanie ich stosowania przez 2 tygodnie po zakończeniu unieruchomienia. System terapeutyczny dopochwowy NuvaRing należy usunąć z powodu ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w następstwie długotrwałego unieruchomienia. Nie stosować w okresie unieruchomienia.
• Niewydolność serca, migotanie przedsionków, długotrwałe choroby zapalne jelit (np. choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz choroba sierpowatokrwinkowa.
• Zwiększenie ryzyka może być większe u kobiet z licznymi czynnikami ryzyka, szczególnie gdy występują one w poważnym nasileniu.

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepica żył głębokich i zator tętnicy płucnej):

• Niewyjaśniony i silny ból lub obrzęk jednej kończyny dolnej
• Silny ból w klatce piersiowej, który może nasilać się przy głębokim oddechu
• Nagła duszność
• Nagły napad kaszlu
• Niewyjaśnione trudności w oddychaniu
• Nieregularne bicie serca
• Silny ból brzucha

Jeśli u pacjentki wystąpi którykolwiek z tych objawów, należy natychmiast usunąć system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing i zasięgnąć porady lekarza.

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

• Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zwiększa ryzyko wystąpienia tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych. Wyniki badań wskazują, że ryzyko to jest większe u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające dezogestrel lub gestoden niż u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel.
• Wzrost ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych jest ściśle związany z występowaniem czynników ryzyka, takich jak: palenie tytoniu, cukrzyca, podwyższone stężenie lipidów we krwi, otyłość i nadciśnienie tętnicze.
• U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, które doznały udaru lub zawału mięśnia sercowego, stwierdzono występowanie wielu czynników ryzyka lub jednego z poważnych czynników ryzyka.
• Zaleca się, aby kobiety z wieloma czynnikami ryzyka lub jednym poważnym czynnikiem ryzyka nie stosowały złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych:

• Wiek
• Palenie tytoniu: Kobiety powinny być zachęcane do zaprzestania palenia tytoniu, jeśli zamierzają stosować złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Kobiety w wieku powyżej 35 lat, które palą tytoń, nie powinny stosować złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.
• Otyłość
• Nadciśnienie tętnicze
• Migrena: Ryzyko udaru może być zwiększone u kobiet z migreną, szczególnie u kobiet z migreną z aurą. Kobiety z migreną z aurą nie powinny stosować złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.
• Zaburzenia krzepnięcia (np. mutacja czynnika V Leiden, mutacja genu protrombiny, niedobór białka C, niedobór białka S, niedobór antytrombiny)
• Choroby serca (np. zwężenie zastawki mitralnej, migotanie przedsionków, bakteryjne zapalenie wsierdzia)
• Dyslipoproteinemia
• Cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawał mięśnia sercowego):

• Ból, dyskomfort, ucisk, uczucie ciężkości, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub za mostkiem
• Ucisk lub ból promieniujący do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• Uczucie pełności, niestrawność lub uczucie duszenia się
• Nudności, wymioty, zawroty głowy, oszołomienie, osłabienie z towarzyszącym silnym niepokojem
• Duszność
• Pocenie się, bladość

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (udar mózgu):

• Nagłe osłabienie lub drętwienie twarzy, kończyny lub jednej strony ciała
• Nagłe zaburzenia mowy lub rozumienia mowy
• Nagłe zaburzenia widzenia w jednym lub obu oczach
• Nagłe zaburzenia chodu, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji
• Nagły, silny lub długotrwały ból głowy bez znanej przyczyny
• Utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek

Jeśli u pacjentki wystąpi którykolwiek z tych objawów, należy natychmiast usunąć system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing i zasięgnąć porady lekarza.

Nowotwory

• U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne przez dłuższy czas występuje nieznacznie zwiększone ryzyko raka szyjki macicy. Ryzyko to zależy od obecności wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) i innych znanych czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu lub upośledzenie układu odpornościowego.
• W badaniach epidemiologicznych stwierdzono nieznacznie zwiększone względne ryzyko (RR = 1,24) raka piersi u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Ryzyko to stopniowo zanika w ciągu 10 lat po zaprzestaniu stosowania. Rak piersi rozpoznany u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest w bardziej zaawansowanym stadium klinicznym niż rak rozpoznany u kobiet niestosujących tych środków.
• W rzadkich przypadkach w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych obserwowano występowanie łagodnych i złośliwych nowotworów wątroby. W przypadku wystąpienia silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku śródbrzusznego, w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić nowotwór wątroby.

Inne stany

• U kobiet z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w tym zakresie, w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić zwiększone ryzyko zapalenia trzustki.
• U kobiet z dysfunkcją nerek może wystąpić pogorszenie czynności nerek.
• U kobiet z depresją w wywiadzie, w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych depresja może nawrócić. W przypadku wystąpienia objawów depresji, należy rozważyć zaprzestanie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing.
• U kobiet z chorobą Crohna lub wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, wchłanianie składników aktywnych może być zmniejszone.
• W trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić niewielkie zwiększenie stężenia glukozy we krwi lub stężenia insuliny u kobiet z cukrzycą. U kobiet z cukrzyą nie występują jednak klinicznie istotne zmiany stężenia glukozy we krwi na czczo. Dlatego u kobiet z cukrzyą można stosować system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing. Jednak kobiety z cukrzyą powinny być uważnie obserwowane, szczególnie w początkowym okresie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing.
• U niektórych kobiet może wystąpić wzrost ciśnienia tętniczego. Wzrost ten jest zwykle niewielki i występuje rzadko u kobiet ze stosunkowo niskim ciśnieniem wyjściowym. W przypadku wystąpienia klinicznie istotnego wzrostu ciśnienia tętniczego podczas stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing, należy rozważyć jego odstawienie i leczenie nadciśnienia tętniczego. W razie potrzeby można ponownie włączyć system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing po uzyskaniu prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego w wyniku leczenia przeciwnadciśnieniowego.
• W trakcie ciąży lub wcześniejszego stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych mogą wystąpić lub nasilić się następujące stany, chociaż ich związek ze stosowaniem tych środków nie został jednoznacznie udowodniony: żółtaczka i (lub) świąd związany z zastojem żółci, powstawanie kamieni żółciowych, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, choroba Sydenhama, choroba Huntingtona, zespół sztywnego człowieka, czerniak złośliwy.
• U kobiet z dziedziczną obrzękiem naczynioruchowym, egzogenne estrogeny mogą wywołać lub nasilić objawy obrzęku naczynioruchowego.
• Ostra lub przewlekła choroba wątroby może wymagać odstawienia systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing do czasu uzyskania prawidłowych wyników badań czynności wątroby. Nawrót żółtaczki lub świądu związanych z zastojem żółci, które wystąpiły po raz pierwszy w ciąży lub wcześniejszym stosowaniu hormonów płciowych, wymaga odstawienia systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing.
• Chociaż estrogeny i progestageny mogą wpływać na oporność obwodową na insulinę i tolerancję glukozy, nie ma konieczności zmiany schematu leczenia u kobiet z cukrzyą stosujących małe dawki złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Jednak kobiety z cukrzyą powinny być uważnie obserwowane podczas stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing.
• Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może zmieniać wyniki badań laboratoryjnych, w tym oznaczeń stężenia hormonów tarczycy, parametrów krzepnięcia, funkcji wątroby, stężenia lipidów i trójglicerydów, stężenia białka wiążącego hormony płciowe oraz parametrów fibrynolizy. Zazwyczaj zmiany te mieszczą się w granicach normy laboratoryjnej.

Zmiany w cyklu miesiączkowym

• U niektórych kobiet w trakcie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing mogą wystąpić krwawienia lub plamienia. Krwawienia te są zazwyczaj nieregularne. Jeśli krwawienia występują po uprzednio regularnych miesiączkach lub są obfite, należy rozważyć przyczyny niehormonalne i przeprowadzić odpowiednie badania w celu wykluczenia nowotworu złośliwego lub ciąży. W razie potrzeby należy wykonać badanie histopatologiczne.
• U niektórych kobiet w okresie bezring (przerwy w stosowaniu) nie występuje krwawienie z odstawienia. Jeśli system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing był stosowany zgodnie z zaleceniami, jest mało prawdopodobne, że kobieta jest w ciąży. Jednak jeśli system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing nie był stosowany prawidłowo przed pierwszym brakiem krwawienia z odstawienia lub jeśli krwawienie z odstawienia nie występuje po raz drugi z rzędu, należy wykluczyć ciążę.

Inne środki ostrożności

• Skuteczność systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing może być zmniejszona w przypadku pominięcia przerwy w stosowaniu, przedłużenia przerwy w stosowaniu, nieprawidłowego założenia lub przedwczesnego usunięcia systemu terapeutycznego dopochwowego, zaburzeń żołądkowo-jelitowych lub równoczesnego stosowania innych leków (patrz punkt 4.5).
• Skuteczność systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing może ulec zmniejszeniu, jeśli wystąpi zapalenie pochwy (np. kandydoza pochwy). Miejscowe leczenie większości zakażeń pochwy nie wpływa na skuteczność systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing. Jednak w przypadku stosowania niektórych leków dopochwowych, system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing może zostać uszkodzony (np. przez olej bazowy). W takim przypadku należy zastosować inną, niehormonalną metodę antykoncepcji.
• System terapeutyczny dopochwowy NuvaRing nie chroni przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.
• W przypadku wystąpienia uporczywych lub nawracających objawów podrażnienia pochwy (uczucie pieczenia, świąd) podczas stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing, należy rozważyć inne przyczyny i ewentualnie usunąć system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing.
• System terapeutyczny dopochwowy NuvaRing może ulec uszkodzeniu w przypadku niewłaściwego obchodzenia się z nim. Uszkodzony system terapeutyczny dopochwowy nie zapewni skutecznej antykoncepcji i należy go zastąpić nowym systemem terapeutycznym dopochwowym.
• W przypadku wystąpienia nasilonych bólów głowy, zaburzeń widzenia lub innych objawów mogących wskazywać na problemy z soczewką kontaktową, należy zbadać oczy i rozważyć czasowe lub trwałe zaprzestanie noszenia soczewek kontaktowych.

Jednoczesne stosowanie z produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir, partytaprewir, rytonawir oraz dasabuwir lub z produktami leczniczymi zawierającymi glekaprewir, pibrentaswir

Jednoczesne stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing z produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir, partytaprewir, rytonawir oraz dasabuwir lub z produktami leczniczymi zawierającymi glekaprewir, pibrentaswir jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).

Pacjentki należy poinstruować, aby usunęły system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing przed rozpoczęciem leczenia tymi produktami leczniczymi. System terapeutyczny dopochwowy NuvaRing można ponownie założyć nie wcześniej niż 2 tygodnie po zakończeniu tego leczenia. Patrz punkt 4.3.

4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Wpływ innych produktów leczniczych na system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing

Produkty lecznicze indukujące enzymy wątrobowe, w tym enzymy indukujące cytochrom P450, takie jak ryfampicyna, ryfabutyna, barbiturany, fenytoina, prymidon, karbamazepina, topiramat, felbamat, gryzeofulwina oraz produkty zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) mogą zwiększać klirens hormonów płciowych, co może prowadzić do zmniejszenia stężenia hormonów we krwi i zmniejszenia skuteczności systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing lub do wystąpienia nieprawidłowych krwawień.

Podczas krótkotrwałego (do 14 dni) stosowania produktów leczniczych hamujących enzymy wątrobowe, nie jest konieczne stosowanie dodatkowej antykoncepcji barierowej. Jednak w przypadku długotrwałego stosowania produktów hamujących enzymy wątrobowe, należy rozważyć stosowanie dodatkowej antykoncepcji barierowej.

Wpływ systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing na inne produkty lecznicze

Doustne środki antykoncepcyjne zawierające estrogeny mogą wpływać na metabolizm niektórych innych produktów leczniczych. W związku z tym stężenia tych produktów leczniczych we krwi lub w tkankach mogą ulec zwiększeniu (np. cyklosporyna) lub zmniejszeniu (np. lamotrygina).

W badaniach interakcji z systemem terapeutycznym dopochwowym NuvaRing, nie stwierdzono klinicznie istotnego wpływu na metabolizm produktów leczniczych badanych przez cytochrom P450 (CYP) 1A2 (kofeina), CYP2C9 (flurbiprofen), CYP2C19 (omeprazol) i CYP3A4 (midazolam).

Inne interakcje

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono, że estrogeny i progestageny mogą wpływać na wiązanie z białkami osocza i metabolizm innych produktów leczniczych. Wpływ ten nie jest jednak uważany za klinicznie istotny.

Jednoczesne stosowanie z produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir, partytaprewir, rytonawir oraz dasabuwir lub z produktami leczniczymi zawierającymi glekaprewir, pibrentaswir

Jednoczesne stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing z produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir, partytaprewir, rytonawir oraz dasabuwir lub z produktami leczniczymi zawierającymi glekaprewir, pibrentaswir jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).

4.6 Fertility, ciąża i laktacja

Ciąża

System terapeutyczny dopochwowy NuvaRing nie jest wskazany do stosowania w ciąży. Jeśli ciąża zostanie stwierdzona podczas stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing, system należy natychmiast usunąć. Rozległe badania epidemiologiczne nie wykazały zwiększonego ryzyka wad wrodzonych u dzieci kobiet, które przed zajściem w ciążę stosowały doustne środki antykoncepcyjne. Ponadto wyniki badań nie wskazują na teratogenne działanie w przypadku przypadkowego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych we wczesnej ciąży.

Laktacja

W okresie karmienia piersią stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing nie jest zalecane do całkowitego wygaśnięcia laktacji. Składniki aktywne systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing wydzielają się do mleka kobiecego w niewielkich ilościach. Wpływ tych ilości na dziecko nie jest znany. Może to wpływać na ilość i skład mleka kobiecego. Dlatego, z wyjątkiem zaleceń lekarza, nie należy stosować systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing do całkowitego wygaśnięcia laktacji.

Płodność

Po odstawieniu systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing powrót płodności jest szybki i porównywalny z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi.

4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Nie zaobserwowano jednak niekorzystnego wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

4.8 Działania niepożądane

Do najczęstszych działań niepożądanych obserwowanych w badaniach klinicznych z zastosowaniem systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing należał ból głowy oraz zapalenie pochwy i upławy, zgłaszane przez 5-6% kobiet.

Opis wybranych działań niepożądanych
U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne odnotowano zwiększone ryzyko zakrzepicy żył i tętnie oraz zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym zawalu serca, udaru, przemijającego napadu niedokrwiennego, zakrzepicy żylnej oraz zatorowości płucnej, zostały one szerzej omówione w punkcie 4.4.

Także inne działania niepożądane zgłaszane przez kobiety stosujące złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zostały opisane szczegółowo w punkcie 4.4.

Działania niepożądane zgłoszone w badaniach klinicznych, badaniach obserwacyjnych lub w okresie po wprowadzeniu produktu leczniczego NuvaRing do obrotu przedstawiono w poniższej tabeli. Do opisu poszczególnych zdarzeń niepożądanych użyto najbardziej odpowiednich terminów według MedDRA.

Wszystkie działania niepożądane zostały wymienione zgodnie z klasyfikacją układów i narządów oraz według częstości występowania; często (≥ 1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥ 1/1000 do < 1/100), rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1000) oraz nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Klasyfikacja układów i narządów	Często	Niezbyt często	Rzadko	Nieznana¹
Zakażenia i zarażenia pasożytnicze	zapalenie pochwy	zapalenie szyjki macicy, zapalenie pęcherza, zakażenia dróg moczowych
Zaburzenia układu immunologicznego				reakcje nadwrażliwości, w tym reakcja anafilaktyczna oraz nasilenie objawów dziedzicznego oraz nabytego obrzęku naczynioruchowego
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania		zwiększenie apetytu
Zaburzenia psychiczne	depresja, zmniejszenie popędu płciowego	zmieniony nastrój, chwiejność nastroju, nagłe zmiany nastroju
Zaburzenia układu nerwowego	bóle głowy, migrena	zawroty głowy, niedoczulica
Zaburzenia oka		zaburzenia widzenia
Zaburzenia naczyniowe		uderzenia gorąca	żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe
Zaburzenia żołądka i jelit	bóle brzucha, nudności
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej	trądzik	łysienie, egzema, świąd, wysypka, pokrzywka		ostuda
Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej		ból pleców, skurcze mięśni, ból w kończynie
Zaburzenia nerek i dróg moczowych		zaburzenia w oddawaniu moczu, parcie na mocz, częstomocz
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi	tkliwość piersi, świąd żeńskich narządów płciowych, bolesne miesiączkowanie, bóle w obrębie miednicy, upławy	brak miesiączki, bolesność piersi, powiększenie piersi, guzek w piersi, polip szyjki macicy, krwawienie w trakcie stosunku, dyspareunia, wywinięcie szyjki macicy, dysplazja włóknisto-torbielowata piersi, krwotoczne miesiączki, krwotok maciczny, dyskomfort w obrębie miednicy, zespół napięcia przedmiesiączkowego, skurcz macicy, uczucie palenia w pochwie, nieprzyjemny zapach z pochwy, ból w pochwie, dyskomfort sromu i pochwy, suchość sromu i pochwy	mlekotok	dolegliwości prącia
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania		uczucie zmęczenia, drażliwość, złe samopoczucie, obrzęk, uczucie obecności ciała obcego		obrośnięcie systemu terapeutycznego dopochwowego przez tkankę pochwy
Badania diagnostyczne	zwiększenie masy ciała	zwiększenie ciśnienia krwi
Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach	dyskomfort związany z użytkowaniem systemu terapeutycznego dopochwowego, wypadnięcie systemu terapeutycznego dopochwowego	powikłania związane ze stosowaniem systemu terapeutycznego dopochwowego		uszkodzenie ściany pochwy związane z uszkodzeniem systemu terapeutycznego dopochwowego

¹ Lista działań niepożądanych oparta na raportach spontanicznych.

Istnieją doniesienia na temat nowotworów zależnych od hormonów płciowych (np. nowotwory wątroby, piersi) u pacjentek przyjmujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Więcej informacji patrz punkt 4.4.

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki uszkodzenia systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing w czasie stosowania (patrz punkty 4.4 i 4.5).

Interakcje
Interakcje innych produktów leczniczych (induktorów enzymów) z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi mogą prowadzić do wystąpienia krwawienia śródcyklicznego i (lub) zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej (patrz punkt 4.5).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych
Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych:
Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl.
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

4.9 Przedawkowanie

Jak dotąd nie ma doniesień o ciężkich szkodliwych działaniach związanych z przedawkowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Objawy, jakie mogą wystąpić to: nudności, wymioty oraz niewielkie krwawienie z pochwy u młodych dziewcząt. Po przedawkowaniu nie stosuje się żadnego antidotum, w razie potrzeby należy stosować leczenie objawowe.

5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE

5.1 Właściwości farmakodynamiczne

Grupa farmakoterapeutyczna: inne leki ginekologiczne, dopochwowe środki antykoncepcyjne, system terapeutyczny dopochwowy z progestagenem i estrogenem, kod ATC: G02BB01.

Mechanizm działania
NuvaRing zawiera etonogestrel i etynyloestradiol. Etonogestrel jest progestagenem, pochodną 19-nortestosteronu i wykazuje wysokie powinowactwo do receptorów dla progesteronu w narządach docelowych. Etynyloestradiol jest estrogenem szeroko stosowanym w produktach antykoncepcyjnych. Działanie antykoncepcyjne systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing opiera się na wielu mechanizmach, z których najważniejszy to hamowanie owulacji.

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania
Badania kliniczne prowadzono wśród kobiet w wieku od 18 do 40 lat na całym świecie (USA, Europa i Brazylia). Skuteczność antykoncepcyjna była porównywalna do skuteczności antykoncepcyjnej złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Na podstawie badań klinicznych z użyciem systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing uzyskano przedstawione w poniższej tabeli współczynniki Pearl’a (liczba ciąż na 100 kobietolat stosowania).

Analiza Metoda	Współczynnik Pearl’a	95% CI	Ilość cykli
ITT (pacjentka + błąd metody)	0,96	0,64 – 1,39	37 977
PP (błąd metody)	0,64	0,35 – 1,07	28 723

W przypadku stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych o większej dawce (0,05 mg etynyloestradiolu) ryzyko raka endometrium i raka jajnika jest mniejsze. Jak dotąd nie ustalono, czy odnosi się to również do środków antykoncepcyjnych o mniejszej dawce estrogenu, takich jak NuvaRing.

PROFIL KRWAWIEN
Duże badanie porównawcze z zastosowaniem doustnego środka antykoncepcyjnego zawierającego lewonorgestrel + etynyloestradiol w dawkach odpowiednio 150/30 µg (n= 512 w porównaniu do n=518), oceniające profil krwawień w czasie 13 kolejnych cykli wykazało małą częstość występowania plamień i krwawień śródcyklicznych u kobiet stosujących NuvaRing (2,0-6,4%). Ponadto u większości pacjentek krwawienia z dróg rodnych występowały jedynie w okresie przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing (58,8-72,8%).

Wpływ na gęstość mineralną kości
Wpływ systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing (n=76) na gęstość mineralną kości (ang. BMD) badano w porównaniu z dopochwową wkładką antykoncepcyjną nie zawierającą hormonów (ang. IUD) (n=31) przez okres dwóch lat. Nie stwierdzono negatywnego wpływu na gęstość mineralną kości.

Dzieci i młodzież
Nie badano bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing u młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

5.2 Właściwości farmakokinetyczne

Etonogestrel

Wchłanianie
Etonogestrel uwalniany z systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing jest szybko wchłaniany przez błonę śluzową pochwy. Maksymalne stężenie w osoczu wynoszące około 1700 pg/ml etonogestrel osiąga po tygodniu od założenia systemu terapeutycznego dopochwowego. Stężenie w osoczu wykazuje nieznaczne wahania i powoli się zmniejsza do około 1600 pg/ml po upływie 1 tygodnia, 1500 pg/ml po upływie 2 tygodni i 1400 pg/ml po upływie 3 tygodni stosowania. Całkowita biodostępność wynosi niemal 100%, jest więc wyższa niż po podaniu doustnym. U niewielkiej liczby kobiet stosujących NuvaRing lub doustny środek antykoncepcyjny zawierający 0,150 mg dezogestrelu i 0,020 mg etynyloestradiolu zmierzono stężenie etonogestrelu w szyjce i jamie macicy. Obserwowane wartości były porównywalne.

Dystrybucja
Etonogestrel wiąże się z albuminami osocza i z globuliną wiążącą hormony płciowe (SHBG). Pozorna objętość dystrybucji etonogestrelu wynosi 2,3 l/kg mc.

Metabolizm
Etonogestrel podlega dobrze poznanym przemianom metabolicznym wspólnym dla związków steroidowych. Pozorny klirens osocza wynosi około 3,5 l/godz. Nie stwierdzono bezpośrednich interakcji z jednocześnie podawanym etynyloestradiolem.

Eliminacja
Stężenie etonogestrelu w osoczu zmniejsza się w dwóch fazach. W końcowej fazie eliminacji okres półtrwania wynosi około 29 godzin. Etonogestrel i jego metabolity są wydalane wraz z moczem i żółcią w stosunku 1,7:1. Okres połowicznej eliminacji metabolitów wynosi około 6 dni.

Etynyloestradiol

Wchłanianie
Etynyloestradiol uwalniany z systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing jest szybko wchłaniany przez błonę śluzową pochwy. Maksymalne stężenie w osoczu wynoszące około 35 pg/ml występuje po 3 dniach od założenia systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing i zmniejsza się do 19 pg/ml po upływie 1 tygodnia, 18 pg/ml po upływie 2 tygodni i 18 pg/ml po upływie 3 tygodni stosowania. Ogólnoustrojowa miesięczna ekspozycja na etynyloestradiol (AUC0-∞) przy stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing wynosi 10,9 ng.godz/ml. Całkowita biodostępność wynosi około 56%, co jest porównywalne z podaniem doustnym etynyloestradiolu. U niewielkiej liczby kobiet stosujących NuvaRing lub doustny środek antykoncepcyjny zawierający 0,150 mg dezogestrelu i 0,020 mg etynyloestradiolu zmierzono stężenie etynyloestradiolu w szyjce i jamie macicy. Obserwowane wartości były porównywalne.

Dystrybucja
Etynyloestradiol wiąże się w znacznym stopniu, lecz niespecyficznie z albuminami osocza. Pozorna objętość dystrybucji wynosi około 15 l/kg mc.

Metabolizm
Etynyloestradiol is metabolizowany głównie na drodze hydroksylacji aromatycznej, choć tworzy się również szereg innych pochodnych hydroksylowych i metylowych. Występują one jako wolne metabolity oraz w postaci sprzężonej z siarczanami i glukuronidami. Pozorny klirens wynosi około 35 l/godz.

Eliminacja
Stężenie etynyloestradiolu w osoczu zmniejsza się w dwóch fazach. Końcowa faza eliminacji charakteryzuje się dużą zmiennością osobniczą okresu półtrwania; średnio wynosi on 34 godziny. Etynyloestradiol nie jest wydalany w postaci niezmienionej; jego metabolity są wydalane z moczem i żółcią w stosunku 1,3:1. Okres połowicznej eliminacji metabolitów wynosi około 1,5 doby.

Szczególne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież
Nie badano farmakokinetyki systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing u zdrowych dziewcząt w wieku poniżej 18 lat, po pierwszej miesiączce.

Pacjentki z zaburzeniami czynności nerek
Nie przeprowadzono badań oceniających wpływ choroby nerek na właściwości farmakokinetyczne systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing.

Pacjentki z zaburzeniami czynności wątroby
Nie przeprowadzono badań oceniających wpływ choroby wątroby na właściwości farmakokinetyczne systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing. Niemniej jednak u kobiet z zaburzeniami czynności wątroby hormony steroidowe mogą być słabo metabolicowane.

Grupy etniczne
Nie przeprowadzono badań oceniających właściwości farmakokinetyczne u pacjentek z różnych grup etnicznych.

5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

Dane niekliniczne na temat etynyloestradiolu i etonogestrelu, wynikające z konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa, badań toksyczności po podaniu wielokrotnym, genotoksyczności, potencjalnego działania rakotwórczego oraz toksycznego wpływu na rozród nie ujawniają żadnego szczególnego zagrożenia dla człowieka poza tym, które jest ogólnie znane.

Ocena ryzyka zagrożenia dla środowiska (ang. ERA, Environmental risk assessment)
Badania oceniające ryzyko zagrożenia dla środowiska wykazały, że 17a-etynyloestradiol i etonogestrel mogą stanowić zagrożenie dla organizmów wód powierzchniowych (patrz punkt 6.6).

6. DANE FARMACEUTYCZNE

6.1 Wykaz substancji pomocniczych

• Etylenu i octanu winylu kopolimer, 28% octanu winylu
• Etylenu i octanu winylu kopolimer, 9% octanu winylu
• Magnezu stearynian

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Nie dotyczy.

6.3 Okres ważności

40 miesięcy.

6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania

Przed wydaniem produktu leczniczego pacjentce:
Przechowywać w lodówce (w temperaturze 2°C-8°C) (maksymalnie przez 3 lata).

W chwili wydania:
Farmaceuta umieszcza datę wydania produktu na opakowaniu. NuvaRing powinien być użyty nie później niż 4 miesiące od daty wydania, ale we wszystkich przypadkach powinien być użyty przed upływem terminu ważności w zależności, co następuje wcześniej.

Po wydaniu produktu leczniczego pacjentce:
Przechowywać w temperaturze poniżej 30°C (maksymalnie przez 4 miesiące).

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem i wilgocią.

6.5 Rodzaj i zawartość opakowania

NuvaRing
Saszetka zawiera jeden system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing. Saszetka jest wykonana z folii aluminiowej, pokrytej od wewnątrz polietylenem małej gęstości i od zewnątrz poli(tereftalanu) etylenu (PET). Saszetkę można powtórnie zamknąć po otwarciu i jest ona odporna na zamoczenie. Saszetki są umieszczone w tekturowym pudełku wraz z ulotką.

Aplikator NuvaRing
Dostępny oddzielnie lub dołączony do opakowania. Aplikator NuvaRing może nie być dostępny we wszystkich krajach. Aplikator jest plastikowym, niesterylnym wyrobem medycznym, wykonanym z polimeru polipropylenowego, zawierającym dodatek zmniejszający tarcie (stanowiący mniej niż 5%). Jest on przeznaczony do jednorazowego użycia (tzn. jednorazowy). Każdy aplikator jest zapakowany oddzielnie. Aplikator posiada oznakowanie CE, które jest wytłoczone na wyrobie medycznym.

Produkt jest dostępny w następujących opakowaniach:

• opakowanie zawierające 1 system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing
• opakowanie zawierające 1 system terapeutyczny dopochwowy NuvaRing oraz 1 aplikator
• opakowanie zawierające 3 systemy terapeutyczne dopochwowe NuvaRing
• opakowanie zawierające 3 systemy terapeutyczne dopochwowe NuvaRing oraz 3 aplikatory

Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.

6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania

NuvaRing
Patrz punkt 4.2. Farmaceuta powinien umieścić datę wydania produktu na opakowaniu. Zaleca się, aby w przypadku opakowań zawierających 3 systemy umieszczać datę wydania zarówno na opakowaniu zewnętrznym, jak i na saszetce. Należy zużyć NuvaRing przed upływem 4 miesięcy od daty wydania, ale we wszystkich przypadkach powinien być użyty przed upływem terminu ważności w zależności, co następuje wcześniej. Po usunięciu systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing należy go umieścić w zamykanej saszetce i wyrzucić z innymi odpadkami domowymi w taki sposób, aby uniknąć narażenia innych osób. Ten produkt leczniczy może stanowić zagrożenie dla środowiska (patrz punkt 5.3). Nie należy wyrzucać systemu terapeutycznego dopochwowego NuvaRing do toalety. Nieużywane (przeterminowane) systemy terapeutyczne należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.

Aplikator NuvaRing
Aplikator NuvaRing nie może być używany ponownie; jest on przeznaczony do jednorazowego użycia. W razie przypadkowego upuszczenia aplikatora, należy umyć go w zimnej lub letniej (NIE gorącej) wodzie. Aplikator należy wyrzucić do zwykłego domowego pojemnika na odpadki natychmiast po użyciu. Nie należy wyrzucać aplikatora do toalety.

7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

Organon Polska Sp. z o.o.
ul. Marszałkowska 126/134
00-008 Warszawa

8. NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

14121

9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU I DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA

Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 02 października 2007 r.
Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 30 października 2012 r.

10. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO

04.09.2022