Palgotal, Tabletki powlekane

Ulotka: Palgotal, Tabletki powlekane

1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO

Palgotal, 75 mg + 650 mg, tabletki powlekane

2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY

Każda tabletka zawiera 75 mg tramadolu chlorowodorku i 650 mg paracetamolu.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA

Tabletka powlekana.

Lekko żółtawobrązowe, podłużne, dwuwypukłe tabletki powlekane, z linią podziału po obydwu stronach, o wymiarach 18 x 9 mm, o promieniu 8 mm.

Tabletkę można podzielić na równe dawki.

4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE

4.1 Wskazania do stosowania

Produkt leczniczy Palgotal jest wskazany do objawowego leczenia umiarkowanego do ciężkiego bólu u osób dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 12 lat.

Stosowanie produktu leczniczego Palgotal powinno być ograniczone do pacjentów, u których umiarkowany do ciężki ból wymaga skojarzonego zastosowania tramadolu i paracetamolu (patrz punkt 5.1).

4.2 Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie

Dorośli i młodzież (w wieku 12 lat i powyżej)

• Stosowanie produktu leczniczego Palgotal powinno być ograniczone do pacjentów, u których umiarkowany do ciężki ból wymaga jednoczesnego zastosowania tramadolu i paracetamolu.
• Dawkę należy dostosować indywidualnie w zależności od nasilenia bólu i osobniczej reakcji pacjenta.
• Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przeciwbólową.
• Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Palgotal to jedna tabletka. W razie potrzeby można zastosować dodatkowe dawki, jednak nie więcej niż 4 tabletki (odpowiadające 300 mg tramadolu i 2600 mg paracetamolu) na dobę.
• Odstęp pomiędzy dawkami nie powinien być krótszy niż 6 godzin.
• Produktu leczniczego Palgotal nie należy pod żadnym pozorem stosować dłużej niż jest to bezwzględnie konieczne (patrz punkt 4.4). Jeśli wymagane jest wielokrotne lub długotrwałe podawanie produktu leczniczego Palgotal ze względu na charakter i nasilenie choroby, należy wówczas uważnie i regularnie monitorować stan pacjenta (wraz z przerwami w leczeniu, jeśli będzie to możliwe), aby ocenić konieczność kontynuowania terapii.

Populacja pediatryczna

• Nie określono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania produktu leczniczego Palgotal u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Z tego względu nie zaleca się jego stosowania w tej grupie wiekowej.

Pacjenci w podeszłym wieku

• U pacjentów w podeszłym wieku (do 75 lat) bez jawnej klinicznie niewydolności wątroby lub nerek nie ma zwykle konieczności dostosowania dawkowania.
• U pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 75 lat) wydalanie leku może być przedłużone. Z tego względu, w razie potrzeby, należy wydłużyć przerwę pomiędzy kolejnymi dawkami, stosownie do potrzeb danego pacjenta.

Zaburzenia czynność nerek i (lub) dializa

• U pacjentów z niewydolnością nerek wydalanie tramadolu jest opóźnione. U tych pacjentów należy ostrożnie rozważyć wydłużenie okresu pomiędzy kolejnymi dawkami, stosownie do potrzeb danego pacjenta.
• Ze względu na obecność tramadolu, stosowania produktu Palgotal nie zaleca się u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min).
• U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny pomiędzy 10 a 30 ml/min), odstęp między dawkami należy zwiększyć do 12 godzin.
• Eliminacja tramadolu przez hemodializę lub hemofiltrację jest bardzo powolna, dlatego zwykle nie trzeba podawać dodatkowej dawki po dializie w celu utrzymania efektu przeciwbólowego.

Zaburzenia czynności wątroby

• U pacjentów z niewydolnością wątroby wydalanie tramadolu jest opóźnione. U tych pacjentów należy ostrożnie rozważyć wydłużenie okresu pomiędzy kolejnymi dawkami stosownie do potrzeb danego pacjenta (patrz punkt 4.4).
• Ze względu na zawartość paracetamolu, produktu Palgotal nie należy podawać pacjentom z ciężką niewydolnością wątroby (patrz punkt 4.3).

Sposób podawania

• Podanie doustne.
• Tabletki należy polykać popijając wystarczającą ilością płynu.

Cele leczenia i zakończenie leczenia

• Przed rozpoczęciem leczenia produktem Palgotal należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, w tym czas trwania i cele leczenia, a także plan zakończenia leczenia, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia bólu.
• Podczas leczenia lekarz i pacjent powinni pozostawać w częstym kontakcie w celu oceny zasadności kontynuowania leczenia, rozważenia jego przerwania i dostosowania dawek w razie konieczności.
• Gdy leczenie pacjenta tramadolem nie jest już konieczne, może być wskazane stopniowe zmniejszanie dawki, aby zapobiec objawom odstawienia.
• Jeśli brak odpowiedniej kontroli bólu, należy rozważyć możliwość występowania u pacjenta hiperalgezji, tolerancji i progresji choroby podstawowej (patrz punkt 4.4).

4.3 Przeciwwskazania

• Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.
• Ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, analgetykami o działaniu ośrodkowym, opioidami lub lekami psychotropowymi.
• Stosowanie u pacjentów otrzymujących inhibitory monoaminooksydazy lub w ciągu dwóch tygodni po ich odstawieniu (patrz punkt 4.5).
• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby.
• Padaczka niedostatecznie kontrolowana lekami (patrz punkt 4.4).

4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Ostrzeżenia

• U dorosłych i młodzieży w wieku 12 lat i powyżej, nie należy przekraczać maksymalnej dawki 4 tabletek produktu leczniczego Palgotal.
• Aby uniknąć przypadkowego przedawkowania, należy polecić pacjentom, aby nie przyjmowali dawki większej niż zalecana i nie stosowali jednocześnie innego produktu leczniczego zawierającego paracetamol (w tym bez recepty), ani tramadolu chlorowodorku, bez zalecenia lekarza.
• Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Palgotal u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min).
• Nie należy stosować produktu leczniczego Palgotal u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby (patrz punkt 4.3).
• Niebezpieczeństwa wynikające z przedawkowania paracetamolu są większe u pacjentów z poalkoholową chorobą wątroby bez marskości. W przypadkach umiarkowanych należy wziąć od uwagę możliwość ostrożnego wydłużenia okresu pomiędzy kolejnymi dawkami.
• Produkt leczniczy Palgotal nie jest zalecany w przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej.
• Tramadol nie jest odpowiedni do leczenia zastępczego u pacjentów uzależnionych od opioidów. Pomimo, że tramadol jest agonistą receptorów opioidowych, nie znosi on objawów wynikających z odstawienia morfiny.
• U pacjentów ze skłonnością do drgawek, przyjmujących tramadol lub u pacjentów przyjmujących inne leki obniżające próg drgawkowy, zwłaszcza selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpsychotyczne, analgetyki o działaniu ośrodkowym lub środki miejscowo znieczulające, obserwowano występowanie drgawek.
• Pacjenci z padaczką kontrolowaną lekami lub pacjenci ze skłonnością do drgawek powinni stosować produkt leczniczy Palgotal wyłącznie wtedy, jeśli istnieją uzasadnione ku temu okoliczności.
• U pacjentów stosujących tramadol w zalecanych dawkach zaobserwowano występowanie drgawek. Ryzyko to może być zwiększone, gdy przyjmowane dawki tramadolu będą większe niż górna granica zalecanej dawki.
• Nie zaleca się jednoczesnego stosowania agonistów-antagonistów receptorów opioidowych (nalbufina, buprenorfina, pentazocyna) (patrz punkt 4.5).
• Notowano przypadki kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA, ang. high anion gap metabolic acidosis) spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową u pacjentów z ciężką chorobą, taką jak ciężkie zaburzenie czynności nerek i posocznica, lub u pacjentów z niedożywieniem lub z i innymi źródłami niedoboru glutatinou (np. alkoholizm w fazie przewlekłej), leczonych paracetamolem w dawce terapeutycznej stosowanym przez dłuższy czas lub skojarzeniem paracetamolu i flukloksacyjiny.
• Jeśli podejrzewa się występowanie HAGMA spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową, zaleca się natychmiastowe przerwanie przyjmowania paracetamolu i ścisłą obserwację pacjenta. Pomiar 5-oksoproliny moczowej może być przydatny do identyfikacji kwasicy piroglutaminowej jako głównej przyczyny HAGMA u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka.

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub pochodne leki

• Jednoczesne stosowanie produktu Palgotal i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub pochodnych leków może prowadzić do sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu.
• Ze względu na to ryzyko, jednoczesne zalecanie leków uspokajających należy zarzezerwować dla pacjentów, u których zastosowanie alternatywnych sposobów leczenia nie jest możliwe.
• Jeśli zostanie podjęta decyzja o przepisaniu produktu Palgotal jednocześnie z lekami uspokajającymi, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę, przez najkrótszy możliwy czas.
• Pacjentów należy starannie obserwować pod kątem wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych depresji oddechowej i sedacji. W związku z tym, szczególnie zalecane jest poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o tych objawach (patrz punkt 4.5).

Zaburzenia oddychania w czasie snu

• Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania w czasie snu, w tym centralny bezdech semry (CBS) oraz niedotlenienie podczas snu. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CBS w sposób zależny od dawki.
• U pacjentów cierpiących na CBS należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opiołdów.

Niewydolność nadnerczy

• Opioidowe leki przeciwbólowe mogą czasem powodować przemijającą niewydolność nadnerczy, z koniecznością stałego kontrolowania i leczenia zastępczego glikokortykosteroidami.
• Objawy ostrej lub przewlekłej niewydolności nadnerczy mogą obejmować silny ból brzucha, nudności i wymioty, niskie ciśnienie krwi, znaczne zmęczenie, zmniejszony apetyt i zmniejszenie masy ciała.

Zespół serotoninowy

• U pacjentów otrzymujących tramadol w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym lub w monoterapii, występowały przypadki zespołu serotoninowego – stanu mogącego zagrażać życiu (patrz punkty 4.5, 4.8 oraz 4.9).
• Jeśli jednoczesne przyjmowanie innych leków o działaniu serotoninergicznym jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia i podczas zwiększania dawki.
• Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe lub objawy dotyczące układu pokarmowego.
• Jeśli podejrzewa się występowanie zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leczenia, w zależności od stopnia nasilenia objawów. Odstawienie leków serotoninergicznych zwykle przynosi szybką poprawę.

Metabolizm z udziałem CYP2D6

• Tramadol jest metabolizowany z udziałem enzymu wątrobowego CYP2D6. Jeśli u pacjenta występuje niedobór lub całkowity brak tego enzymu, może nie być uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe. Szacuje się, że niedobór ten może występować nawet u 7% populacji pochodzenia kaukaskiego.
• Jeżeli jednak pacjent ma wyjątkowo szybki metabolizm, występuje ryzyko rozwoju objawów niepożądanych związanych z toksycznością, nawet po zastosowaniu zwykle zalecanych dawek.
• Ogólne objawy toksyczności opioidów obejmują spłatanie, senność, płytki oddech, zwężenie źrenic, nudności, wymioty, zaparcie i brak laknienia. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić objawy depresji krążeniowo-oddechowej, która może zagrażać życiu i bardzo rzadko zakończyć się zgonem.

Poniżej podsumowano szacunkową częstość występowania osób z wyjątkowo szybkim metabolizmem w różnych populacjach:

Populacja	Częstość występowania (%)
Afrykańska (etiopska)	29
Afroamerykańska	3.4 – 6.5
Azjatycka	1.2 – 2
Kaukaska	3.6 – 6.5
Grecka	6.0
Węgierska	1.9
Północnoeuropejska	1 – 2

Stosowanie po zabiegach chirurgicznych u dzieci

• W opublikowanej literaturze pojawiły się doniesienia, że tramadol podawany po zabiegach chirurgicznych u dzieci po usunięciu migdałków gardlowych i (lub) migdałka podniebiernego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego, wykazywał rzadkie, ale zagrażające życiu działania niepożądane.
• Należy zachować najwyższą ostrożność podczas podawania tramadolu dzieciom w celu usmierzenia bólu po zabiegu chirurgicznym; należy jednocześnie uważne obserwować, czy nie występują objawy toksyczności opioidów, w tym depresja oddechowa.

Dzieci z zaburzeniami oddychania

• Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci, u których czynność oddechowa może być osłabiona, w tym u dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, ciężkimi chorobami serca lub układu oddechowego, zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc, wielokrotnymi urazami lub po rozległych zabiegach chirurgicznych.
• Czynniki te mogą powodować nasilenie objawów toksyczności opioidów.

Środki ostrożności dotyczące stosowania

• Tolerancja, uzależnienie fizyczne i psychiczne oraz zaburzenia związane z używaniem opioidów (OUD, ang. opioid use disorder) mogą rozwinąć się po wielokrotnym podaniu opioidów, takich jak Palgotal.
• Wielokrotne stosowanie produktu leczniczego Palgotal może prowadzić do wystąpienia OUD. Wyższa dawka i dłuższy czas leczenia opioidami mogą zwiększać ryzyko rozwoju OUD.
• Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie produktu Palgotal może prowadzić do przedawkowania i (lub) zgonu.
• Ryzyko OUD jest zwiększone u pacjentów, u których w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (rodzice lub rodzeństwo) stwierdzono zaburzenia związane z nadużywaniem substancji (w tym zaburzenia związane z używaniem alkoholu), oraz u aktualnych użytkowników tytoniu lub u pacjentów, u których w wywiadzie osobistym stwierdzono występowanie innych zaburzeń psychicznych (np. ciężka depresja, lęk i zaburzenia osobowości).
• Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia produktem leczniczym Palgotal należy uzgodnić z pacjentem cele leczenia i plan odstawienia leku (patrz punkt 4.2).
• Przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie należy również poinformować pacjenta o ryzyku i objawach OUD. W razie wystąpienia takich objawów należy zalecić pacjentowi skontaktowanie się z lekarzem.
• Konieczna będzie obserwacja, czy u pacjenta nie występują objawy zachowań związanych z poszukiwaniem leków (np. zbyt wezesne prośby o uzupełnienie leków). Obejmuje to przegląd jednocześnie przyjmowanych opioidów i leków psychoaktywnych (takich jak benzodiazepiny).
• Jeśli u pacjenta wystąpią takie przedmiotowe i podmiotowe objawy OUD, należy rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień.
• Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.

4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Leki przeciwwskazane do jednoczesnego stosowania

Nieselektywne inhibitory MAO

• Ryzyko zespołu serotoninowego: biegunka, tachykardia, potliwość, drżenie, splątanie, a nawet śpiączka.

Selektywne inhibitory MAO typu A

• Ekstrapolacja z nieselektywnych inhibitorów MAO.
• Ryzyko zespołu serotoninowego: biegunka, tachykardia, potliwość, drżenie, splątanie, a nawet śpiączka.

Selektywne inhibitory MAO typu B

• Ośrodkowe objawy pobudzenia sugerujące wystąpienie zespołu serotoninowego: biegunka, tachykardia, potliwość, drżenie, splątanie, a nawet śpiączka.
• W przypadku wcześniejszego przyjmowania inhibitorów MAO, konieczna jest dwutygodniowa przerwa przed rozpoczęciem leczenia tramadolem.

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z

Alkoholem

• Alkohol zwiększa działanie sedatywne analgetyków opioidowych. Wpływ na szybkość reakcji może stanowić zagrożenie podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
• Należy unikać spożywania napojów alkoholowych i produktów leczniczych zawierających alkohol.

Karbamazepiną i innymi aktywatorami enzymatycznymi

• Ryzyko osłabienia skuteczności i skrócenia czasu działania tramadolu ze względu na zmniejszenie jego stężenia w osoczu.

Opioidami o działaniu agonistyczno-antagonistycznym (buprenorfina, nalbufina, pentazocyna)

• Zmniejszenie działania przeciwbólowego poprzez kompetycyjne blokowanie wpływu na receptory, z ryzykiem wystąpienia zespołu odstawicennego.

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania

• Tramadol może wywoływać napady drgawek oraz zwiększać ryzyko wywołania drgawek podczas stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. SSRIs), inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (ang. SNRIs), trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, leków przeciwpsychotycznych oraz innych leków obniżających próg drgawkowy (takich jak: bupropion, mirtazapina, tetrahydrokannabiniol).
• Jednoczesne zastosowanie w celach terapetycznych tramadolu i leków serotoninergicznych, takich jak: selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. SSRIs), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (ang. SNRIs), inhibitory MAO (patrz punkt 4.3), tryptany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz mirtazapina, może prowadzić do powstania zespołu serotoninowego, stanu mogącego zagrażać życiu (patrz punkty 4.4 i 4.8).
• Inne pochodne opioidowe (w tym leki przeciwkaszlowe i stosowane w leczeniu substytucyjnym), barbiturany: Zwiększone ryzyko depresji oddechowej, która w przypadku przedawkowania może prowadzić do zgonu.
• Inne leki o działaniu depresyjnym na ośrodkowy układ nerwowy, takie jak: inne pochodne opioidowe (w tym leki przeciwkaszlowe i stosowane w leczeniu substytucyjym), barbiturany, benzodiazepiny, inne leki anksjolityczne, leki nasenne, przeciwdepresyjne wykazujące działanie uspokajające, przeciwhistaminowe wykazujące działanie uspokajające, neuroleptyki, leki przeciwnadeiśnieniowe o działaniu ośrodkowym, talidomid i baklofen. Leki te mogą spowodować nasilenie depresji ośrodkowego układu nerwowego. Może to stwarzać zagrożenie podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
• Leki uspokajające takie jak benzodiazepiny lub pochodne leki: Ze względu na addytywne działanie hamujące ośrodkowy układ nerwowy, jednoczesne stosowanie opioidów z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub pochodne leki, zwiększa ryzyko sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu. Należy ograniczyć dawkę i czas trwania jednoczesnego stosowania (patrz punkt 4.4).
• Jednoczesne stosowanie Palgotalu z gabapentynoidami (gabapentyną i pregabaliną) może powodować depresję oddechową, niedociśnienie, głębokie uspokojenie, śpiączkę lub zgon.
• Jeśli istnieją wskazania medyczne, należy okresowo oznaczać czas protrombinowy podczas podawania produktu leczniczego Palgotal jednocześnie z lekami z grupy warfaryny, ze względu na doniesienia o zwiększaniu wartości wskaźnika INR.
• Inne leki o znanym działaniu hamującym CYP3A4, takie jak ketokonazol i erytromycyna, które mogą hamować metabolizm tramadolu (N-demetylację) i prawdopodobnie również metabolizm jego aktywnego O-demetylowanego metabolitu. Znaczenie kliniczne tej interakcji nie było badane.
• Szybkość wchłaniania paracetamolu może być zwiększona przez metoklopramid lub domperidon, a zmniejszona przez cholestyraminę.
• W ograniczonej liczbie badań dotyczących przedoperacyjnego i pooperacyjnego zastosowania przeciwwymiotnego antagonisty receptora 5-HT3 – ondansetronu, wykazano zwiększone zapotrzebowanie na tramadol u pacjentów z bólem pooperacyjnym.
• Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu i flukloksacyjiny, ponieważ może to się wiązać z rozwojem kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową, spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz punkt 4.4).

4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża

• Ponieważ produkt leczniczy Palgotal jest złożonym produktem leczniczym, zawierającym dwie substancje czynne, w tym tramadol, nie należy go stosować w okresie ciąży.

Paracetamol

• Duża liczba danych dotyczących kobiet w ciąży wskazuje na to, że lek nie wywołuje wad rozwojowych ani nie jest toksyczny dla płodów lub noworodków.
• Wnioski z badań epidemiologicznych dotyczących rozwoju układu nerwowego u dzieci narażonych na działanie paracetamolu in utero, są niejednoznaczne.

Tramadol

• Nie należy stosować tramadolu w okresie ciąży, ze względu na brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa jego stosowania w tym okresie.
• Tramadol podawany w okresie przedporodowym i w czasie porodu nie wpływa na kurczliwość macicy.
• U noworodków lek może powodować zmiany częstości oddechów, które są zwykle klinicznie nieistotne.
• Długotrwałe stosowanie w okresie ciąży może prowadzić do wystąpienia u noworodka po porodzie zespołu odstawiennego, wynikającego z uzależnienia.

Karmienie piersią

• Ponieważ produkt leczniczy Palgotal jest produktem leczniczym złożonym, zawierającym dwie substancje czynne, w tym tramadol, nie należy go stosować w okresie karmienia piersią.

Paracetamol

• Paracetamol wydzielany jest do mleka kobiecego, ale w ilościach nieistotnych klinicznie. Zgodnie z dostępnymi danymi, karmienie piersią nie jest przeciwwskazane u kobiet przyjmujących leki jednoskładnikowe, zawierające wyłącznie paracetamol.

Tramadol

• Około 0,1% dawki tramadolu przyjętej przez matkę jest wydzielane w mleku kobiecym. Oznacza to, że w okresie bezpośrednio po porodzie, po doustnym zażyciu przez matkę dawki do 400 mg w ciągu doby, średnia dawka tramadolu przyjęta przez karmione piersią niemowlęta wynosi 3% dawki przeliczonej na masę ciała matki.
• Z tego powodu tramadolu nie należy stosować w okresie karmienia piersią.
• Alternatywą jest przerwanie karmienia piersią podczas leczenia tramadolem.
• Przerwanie karmienia piersią nie jest zwykle koniecznie po przyjęciu jednej dawki tramadolu.

Płodność

• Nadzór po wprowadzeniu do obrotu nie wskazuje na to, że tramadol wpływa na płodność.
• Nie wykazano w badaniach na zwierzętach wpływu tramadolu na płodność.
• Nie przeprowadzono badań nad płodnością z zastosowaniem połączenia tramadolu i paracetamolu.

4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Tramadol może powodować senność lub zawroty głowy, które mogą się nasilić w przypadku jednoczesnego stosowania z alkoholem lub innymi lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Dlatego pacjenci nie powinni prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn, jeśli wystąpią u nich takie objawy.

4.8 Działania niepożądane

Poniżej wymieniono działania niepożądane związane ze stosowaniem produktu leczniczego Palgotal, które mogą wystąpić podczas stosowania produktu leczniczego Palgotal.

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

• Bardzo rzadko: małopłytkowość, leukopenia, neutropenia, agranulocytoza, pancytopenia.

Zaburzenia układu immunologicznego

• Bardzo rzadko: reakcje anafilaktyczne (w tym obrzęk naczynioruchowy, obrzęk krtani, skurcz oskrzeli, wstrząs anafilaktyczny).

Zaburzenia endokrynne

• Bardzo rzadko: niewydolność nadnerczy.

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

• Bardzo rzadko: kwasica metaboliczna z dużą luką anionową (HAGMA) spowodowana przez kwasicę piroglutaminową.

Zaburzenia psychiczne

• Niezbyt często: euforia, lęk, zmiany nastroju, zmiany aktywności (zwykle zahamowanie, rzadziej pobudzenie).
• Rzadko: halucynacje.
• Bardzo rzadko: splątanie, uzależnienie, omamy.
• Częstość nieznana: zaburzenia związane z używaniem opioidów (OUD) (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia układu nerwowego

• Często: zawroty głowy, senność.
• Niezbyt często: ból głowy, drżenia mięśniowe.
• Rzadko: parestezje, drgawki, zaburzenia koordynacji mięśniowej, omdlenia.
• Bardzo rzadko: zaburzenia smaku, zespół serotoninowy (patrz punkty 4.4 i 4.5).

Zaburzenia oka

• Niezbyt często: niewyraźne widzenie.

Zaburzenia ucha i błędnika

• Niezbyt często: zawroty głowy.

Zaburzenia serca

• Rzadko: tachykardia, kołatanie serca.
• Bardzo rzadko: bradykardia, zapaść sercowo-naczyniowa.

Zaburzenia naczyniowe

• Rzadko: niedociśnienie ortostatyczne, wzrost ciśnienia tętniczego.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia

• Rzadko: duszność, depresja oddechowa, nasilenie astmy.
• Bardzo rzadko: bezdech.

Zaburzenia żołądka i jelit

• Często: nudności, wymioty, zaparcia.
• Niezbyt często: suchość w ustach, ból brzucha, niestrawność, wzdęcia, biegunka.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

• Rzadko: zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy.
• Bardzo rzadko: zaburzenia czynności wątroby, głównie w wyniku przedawkowania paracetamolu, ostra niewydolność wątroby, zapalenie wątroby, martwica wątroby.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

• Niezbyt często: nadmierna potliwość, wysypka skórna.
• Rzadko: pokrzywka, świąd.
• Bardzo rzadko: ciężkie reakcje skórne, takie jak zespół Stevensa-Johnsona (SJS), toksyczna nekroliza naskórka (TEN), ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP).

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

• Bardzo rzadko: zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy, zatrzymanie moczu.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

• Niezbyt często: osłabienie, zmęczenie.

Badania diagnostyczne

• Rzadko: zmiany w ocenie międzynarodowego znormalizowanego współczynnika (INR) u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe z grupy antagonistów witaminy K (np. warfaryna).

Uzależnienie i odstawienie

• Po nagłym odstawieniu produktu leczniczego Palgotal mogą wystąpić objawy odstawienia, takie jak: pobudzenie, lęk, nerwowość, bezsenność, hiperkineza, drżenie i objawy ze strony przewodu pokarmowego.
• Inne objawy, które mogą wystąpić po nagłym odstawieniu tramadolu to: skurcze, wahania nastroju, nudności, biegunka, dreszcze, poty, katar, łzawienie, bóle mięśni i pleców, bezsenność, osłabienie, ziewanie, tachykardia, nieokreślony ból, utrata apetytu, podwyższone ciśnienie krwi, zwiększona częstość oddechów lub zwiększona temperatura ciała.
• Objawy odstawienia mogą być wywołane przez podanie antagonisty opioidów (np. nalokson).

4.9 Przedawkowanie

Objawy i oznaki

Objawy przedawkowania produktu leczniczego Palgotal są wynikiem działania obu składników: tramadolu i paracetamolu.

Tramadol

• Objawy przedawkowania tramadolu to: depresja oddechowa, senność prowadząca do śpiączki, drgawki, śpiączka, zwężenie źrenic, wymioty, spadek ciśnienia tętniczego i zatrzymanie akcji serca.
• Drgawki mogą wystąpić przy zastosowaniu dawek przekraczających dawkę terapeutyczną.

Paracetamol

• Przedawkowanie paracetamolu może powodować potencjalnie śmiertelną martwicę wątroby.
• Objawy przedawkowania paracetamolu to: nudności, wymioty, brak łaknienia, bladość powłok skórnych.
• W ciągu 24 do 48 godzin po przedawkowaniu mogą wystąpić bóle brzucha, powiększenie wątroby, zwiększenie aktywności aminotransferaz, zwiększenie stężenia bilirubiny i wydłużenie czasu protrombinowego.
• Objawy kliniczne uszkodzenia wątroby zwykle pojawiają się po upływie 2 dni od przyjęcia paracetamolu i osiągają maksymalne nasilenie po 4-6 dniach.
• W przypadku ciężkiego przedawkowania może dojść do rozwoju encefalopatii wątrobowej, krwawień, hipoglikemii, obrzęku mózgu, śpiączki i zgonu.
• Ostra niewydolność nerek z martwicą kanalików nerkowych może wystąpić nawet bez ciężkiego uszkodzenia wątroby.
• Rzadziej występują zaburzenia rytmu serca, zapalenie trzustki i objawy związane z toksycznym działaniem na mięsień sercowy.

Leczenie

• Leczenie przedawkowania produktu leczniczego Palgotal powinno być prowadzone w warunkach szpitalnych.
• Należy utrzymywać drożność dróg oddechowych.
• W przypadku wystąpienia depresji oddechowej, należy zastosować sztuczną wentylację.
• W przypadku podejrzenia przedawkowania paracetamolu, leczenie N-acetylocysteiną należy rozpocząć natychmiast, nie czekając na wyniki badań laboratoryjnych.
• Należy podać dożylnie N-acetylocysteinę zgodnie ze schematem dawkowania.
• W przypadku wystąpienia drgawek, można podać dożylnie diazepam.
• W przypadku przedawkowania, antagonistę opioidów, nalokson, można podawać w celu zniesienia zagrażającej życiu depresji oddechowej wywołanej przez tramadol.
• Ponieważ czas działania naloksonu jest krótszy niż tramadolu, należy monitorować pacjenta i w razie potrzeby powtarzać podanie naloksonu lub rozważyć wlew ciągły.
• W przypadku przedawkowania tramadolu, nie należy podawać antagonistów opioidów bez uprzedniego zabezpieczenia dróg oddechowych.

5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE

5.1 Właściwości farmakodynamiczne

Grupa farmakoterapeutyczna: leki przeciwbólowe, inne leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, kod ATC: N02AJ13.

Produkt leczniczy Palgotal jest złożonym produktem leczniczym, zawierającym dwie substancje czynne: tramadol i paracetamol.

Tramadol jest opioidowym lekiem przeciwbólowym o działaniu ośrodkowym. Wykazuje działanie przeciwbólowe poprzez wiązanie z receptorami μ-opioidowymi oraz słabe hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny.

Paracetamol jest lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym, którego dokładny mechanizm działania nie został w pełni wyjaśniony. Działanie paracetamolu może polegać na hamowaniu syntezy prostaglandyn w ośrodkowym układzie nerwowym.

W badaniach klinicznych wykazano, że połączenie tramadolu i paracetamolu charakteryzuje się większą skutecznością przeciwbólową niż każdy z tych składników stosowany osobno.

5.2 Właściwości farmakokinetyczne

Po podaniu doustnym, obie substancje czynne są szybko wchłaniane z przewodu pokarmowego.

Maksymalne stężenie tramadolu w osoczu osiągane jest po około 2 godzinach, a paracetamolu po około 1 godzinie od podania.

Tramadol jest metabolizowany w wątrobie, głównie przez O- i N-demetylację. Jeden z metabolitów (M1) jest farmakologicznie czynny.

Paracetamol jest metabolizowany w wątrobie głównie przez sprzęganie z kwasem glukuronowym i siarkowym.

Tramadol i jego metabolity wydalane są głównie z moczem. Paracetamol i jego metabolity wydalane są z moczem.

Okres półtrwania tramadolu wynosi około 6 godzin, a paracetamolu około 2-3 godzin.

6. DANE FARMACEUTYCZNE

6.1 Wykaz substancji pomocniczych

• Skrobia kukurydziana
• Kroskarmeloza sodowa
• Kwas stearynowy
• Powidon K30
• Krzemionka koloidalna bezwodna
• Makrogol 6000
• Talk
• Tytanu dwutlenek (E171)
• Żelaza tlenek żółty (E172)

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Nie dotyczy.

6.3 Okres ważności

3 lata.

6.4 Specjalne środki ostrożności dotyczące przechowywania

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią.

6.5 Rodzaj opakowania i wielkość opakowania

Tabletki powlekane pakowane w blistry z folii PVC/PVDC i folii aluminiowej, umieszczone w tekturowym pudełku.

Wielkości opakowań: 10, 20, 30, 50, 60, 90, 100 tabletek.

Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.

6.6 Instrukcja stosowania i postępowania

Produkt leczniczy wydawany bez przepisu lekarza – OTC.

Przed użyciem zapoznaj się z treścią ulotki, która zawiera wskazania, przeciwwskazania, dane dotyczące działań niepożądanych i dawkowanie oraz informacje dotyczące stosowania produktu leczniczego.