Exbol, Tabletki (75 mg + 650 mg)

Ulotka: Exbol, Tabletki (75 mg + 650 mg)

1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO

Exbol, 75 mg + 650 mg, tabletki

2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY

Każda tabletka zawiera 75 mg tramadolu chlorowodorku i 650 mg paracetamolu.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA

Tabletka

Tabletki barwy białej lub prawie białej, podłużne, dwuwypukłe z linią podziału.
Tabletkę można podzielić na równe dawki.
Przybliżone wymiary tabletki: 19 mm x 8,8 mm.

4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE

4.1 Wskazania do stosowania

Produkt leczniczy Exbol wskazany jest w objawowym leczeniu bólu o umiarkowanym i dużym nasileniu.

Produkt leczniczy Exbol powinien być podawany wyłącznie pacjentom, u których leczenie bólu o umiarkowanym i dużym nasileniu wymaga zastosowania skojarzenia tramadolu i paracetamolu (patrz punkt 5.1).

4.2 Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie

Dorośli i młodzież (w wieku 12 lat i powyżej)
Produkt leczniczy Exbol powinien być podawany wyłącznie pacjentom, u których leczenie umiarkowanego lub silnego bólu wymaga skojarzonego zastosowania tramadolu i paracetamolu.

Zalecana dawka początkowa to jedna tabletka produktu leczniczego Exbol (co odpowiada 75 mg tramadolu i 650 mg paracetamolu). W razie potrzeby można podać dawki dodatkowe, ale nie więcej niż 4 tabletki na dobę (co odpowiada 300 mg tramadolu i 2600 mg paracetamolu).
Dawkę należy dostosować do nasilenia bólu i wrażliwości pacjenta.
Należy podawać najmniejszą dawkę skutecznie uśmierzającą ból.
Odstęp między kolejnymi dawkami nie powinien być krótszy niż sześć godzin.
W żadnych okolicznościach produktu leczniczego Exbol nie należy stosować dłużej niż jest to bezwzględnie konieczne (patrz punkt 4.4). Jeśli, ze względu na rodzaj i ciężkość schorzenia, niezbędne jest dłuższe leczenie lub wielokrotne zastosowanie produktu leczniczego Exbol, należy uważnie i regularnie kontrolować stan pacjenta (z uwzględnieniem przerw w leczeniu, kiedy to możliwe) oceniając, czy dalsza terapia jest konieczna.

Dzieci
Nie określono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego Exbol u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Dlatego nie zaleca się jego stosowania w tej populacji.

Pacjenci w podeszłym wieku
Dostosowanie dawki nie jest zwykle konieczne u pacjentów w wieku do 75 lat bez klinicznych oznak niewydolności nerek lub wątroby. U pacjentów w wieku powyżej 75 lat faza eliminacji może być wydłużona. Dlatego, jeśli to konieczne, należy zwiększyć odstęp czasowy pomiędzy kolejnymi dawkami w zależności od potrzeb pacjenta.

Niewydolność nerek / dializy
U pacjentów z niewydolnością nerek eliminacja tramadolu jest wydłużona. U tych pacjentów należy dokładnie rozważyć wydłużenie odstępu między kolejnymi dawkami, zgodnie z ich potrzebami.
Ze względu na obecność tramadolu nie zaleca się stosowania tabletek Exbol u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min). W przypadku umiarkowanej niewydolności nerek (klirens kreatyniny 10-30 ml/min) odstęp między dawkami należy zwiększyć do 12 godzin.
Ponieważ eliminacja tramadolu przez hemodializę lub hemofiltrację jest bardzo powolna, zwykle nie ma potrzeby podawania dodatkowej dawki po dializie w celu utrzymania działania przeciwbólowego.

Niewydolność wątroby
U pacjentów z niewydolnością wątroby eliminacja tramadolu jest wydłużona. U tych pacjentów należy dokładnie rozważyć wydłużenie odstępu między kolejnymi dawkami, w zależności od ich potrzeb (patrz punkt 4.4). Ze względu na zawartość paracetamolu produktu leczniczego Exbol nie należy stosować u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.3).

Sposób podawania
Podanie doustne
Tabletkę można podzielić na równe dawki. Tabletkę należy polknąć popijając wystarczającą ilością płynu (np. jedną szklanką wody). Tabletki mogą być przyjmowane z pokarmem lub bez.

Cele leczenia i zakończenie leczenia
Przed rozpoczęciem leczenia produktem Exbol należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, w tym czas trwania i cele leczenia, a także plan zakończenia leczenia, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia bólu. Podczas leczenia lekarz i pacjent powinni pozostawać w częstym kontakcie w celu oceny zasadności kontynuowania leczenia, rozważenia jego przerwania i dostosowania dawek w razie konieczności. Gdy leczenie pacjenta tramadolem nie jest już konieczne, może być wskazane stopniowe zmniejszanie dawki, aby zapobiec objawom odstawienia. Jeśli brak odpowiedniej kontroli bólu, należy rozważyć możliwość występowania u pacjenta hiperalgezji, tolerancji i progresji choroby podstawowej (patrz punkt 4.4).

4.3 Przeciwwskazania

• nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1
• ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, lekami przeciwbólowymi działającymi ośrodkowo, opioidami lub lekami psychotropowymi
• Exbol nie może być podawany pacjentom przyjmującym inhibitory monoaminooksydazy oraz w ciągu dwóch tygodni od przerwania ich stosowania (patrz punkt 4.5.)
• ciężkie zaburzenia czynności wątroby
• padaczka niekontrolowana farmakologicznie (patrz punkt 4.4)
• ciąża i karmienie piersią (patrz punkt 4.6).

4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

• Dorośli i młodzież w wieku 12 lat i powyżej– nie należy przekraczać maksymalnej dawki produktu leczniczego Exbol wynoszącej 4 tabletki na dobę. Aby uniknąć przypadkowego przedawkowania, należy doradzić pacjentom, by nie przekraczali zalecanej dawki i nie stosowali innych preparatów zawierających paracetamol (także dostępnych bez recepty) ani produktów zawierających tramadolu chlorowodorek bez zasięgnięcia porady lekarza.
• W ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 10 ml/min), produkt leczniczy Exbol nie jest zalecany.
• U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby nie wolno stosować produktu leczniczego Exbol (patrz punkt 4.3). Ryzyko przedawkowania paracetamolu jest większe u pacjentów z alkoholową chorobą wątroby, bez marskości. W przypadku zaburzeń o nasileniu umiarkowanym należy rozważyć wydłużenie odstępu między kolejnymi dawkami.
• W ciężkiej niewydolności oddechowej produkt leczniczy Exbol nie jest zalecany.
• Tramadol nie może być stosowany w zastępstwie opiatów u pacjentów uzależnionych. Chociaż jest agonistą receptorów opioidowych, tramadol nie zapobiega objawom odstawienia morfiny.
• Zgłaszano występowanie drgawek u pacjentów leczonych tramadolem, podatnych na wystąpienie drgawek lub przyjmujących inne leki obniżające próg drgawkowy, a zwłaszcza selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, trójpierscieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpsychotyczne, leki przeciwbólowe o działaniu ośrodkowym lub środki do znieczulenia miejscowego. Pacjentom z padaczką kontrolowaną farmakologicznie lub podatnym na występowanie drgawek produkt leczniczy Exbol powinno się podawać tylko w sytuacji bezwzględnej konieczności. Zgłaszano występowanie drgawek u pacjentów przyjmujących tramadol w zalecanych dawkach. Ryzyko może być większe, gdy dawki tramadolu przekraczają najwyższą zalecaną dawkę.
• Jednoczesne stosowanie leków opioidowych o działaniu agonistyczno- antagonistycznym (nalbufiny, buprenorfiny, pentazocyny) nie jest zalecane (patrz punkt 4.5).

Zaburzenia oddychania w czasie snu
Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania w czasie snu, w tym centralny bezdech senny (CBS) oraz hipoksemię (niedotlenienie podczas snu). Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CBS w sposób zależny od dawki. U pacjentów, u których występuje CBS należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.

Zespół serotoninowy
U pacjentów otrzymujących tramadol w skojarzeniu z innymi lekami o działaniem serotoninergicznym lub w monoterapii, występowały przypadki zespołu serotoninowego – stanu mogącego zagrażać życiu (patrz punkty 4.5, 4.8 oraz 4.9).
Jeśli jednoczesne przyjmowanie z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia i podczas zwiększania dawki.
Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i (lub) objawy żołądkowo-jelitowe.
Jeśli podejrzewa się występowanie zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leczenia, w zależności od stopnia nasilenia objawów. Zazwyczaj odstawienie leków serotoninergicznych zwykle przynosi szybką poprawę.

Metabolizm z udziałem CYP2D6
Tramadol jest metabolizowany z udziałem enzymu wątrobowego CYP2D6. Jeśli u pacjenta występuje niedobór lub całkowity brak tego enzymu, może nie być uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe. Szacuje się, że niedobór ten może występować nawet u 7% populacji pochodzenia kaukaskiego. Jeżeli jednak pacjent ma wyjątkowo szybki metabolizm, występuje ryzyko rozwoju objawów niepożądanych związanych z toksycznością opioidów, nawet po zastosowaniu zwykle zalecanych dawek.

Ogólne objawy toksyczności opioidów obejmują splątanie, senność, płytki oddech, zwężenie źrenic, nudności, wymioty, zaparcie i brak łaknienia. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić objawy depresji krążeniowo-oddechowej, która może zagrażać życiu i bardzo rzadko zakończyć się zgonem. Poniżej podsumowano szacunkową częstość występowania osób z wyjątkowo szybkim metabolizmem w różnych populacjach:

Populacja	Częstość występowania, %
Afrykańska (etiopska)	29%
Afroamerykańska	3.4% do 6.5%
Azjatycka	1.2% do 2 %
Kaukaska	3.6% do 6.5%
Grecka	6.0%
Węgierska	1.9%
Północnoeuropejska	1% do 2%

Stosowanie po zabiegach chirurgicznych u dzieci
W opublikowanej literaturze pojawiły się doniesienia, że tramadol podawany po zabiegach chirurgicznych u dzieci po usunięciu migdałków gardlowych i (lub) migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego, wykazywał rzadkie, ale zagrażające życiu działania niepożądane. Należy zachować najwyższą ostrożność podczas podawania tramadolu dzieciom w celu uśmierzenia bólu po zabiegu chirurgicznym; należy jednocześnie uważne obserwować, czy nie występują objawy toksyczności opioidów, w tym depresja oddechowa.

Dzieci z zaburzeniami oddychania
Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci, u których czynność oddechowa może być osłabiona, w tym u dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, ciężkimi chorobami serca lub układu oddechowego, zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc, wielokrotnymi urazami lub po rozległych zabiegach chirurgicznych. Czynniki te mogą powodować nasilenie objawów toksyczności opioidów.

Niewydolność nadnerczy
Opioidowe leki przeciwbólowe mogą czasem powodować przemijającą niewydolność nadnerczy, z koniecznością stałego kontrolowania i leczenia zastępczego glikokortykosteroidami. Objawy ostrej lub przewlekłej niewydolności nadnerczy mogą obejmować silny ból brzucha, nudności i wymioty, niskie ciśnienie krwi, znaczne zmęczenie, zmniejszony apetyt i zmniejszenie masy ciała.

Kwasica metaboliczna
Notowano przypadki kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA, ang. high anion gap metabolic acidosis) spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową u pacjentów z ciężką chorobą, taką jak ciężkie zaburzenie czynności nerek i posocznica, lub u pacjentów z niedożywieniem lub z innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), leczonych paracetamolem w dawce terapeutycznej stosowanym przez dłuższy czas lub skojarzeniem paracetamolu i flukloksacyliny. Jeśli podejrzewa się występowanie HAGMA spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową, zaleca się natychmiastowe przerwanie przyjmowania paracetamolu i ścisłą obserwację pacjenta. Pomiar 5-oksoproliny moczowej może być przydatny do identyfikacji kwasicy piroglutaminowej jako głównej przyczyny HAGMA u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka.

Ryzyko związane z równoczesnym stosowaniem leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub podobnych leków
Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Exbol i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub pokrewne leki, może powodować sedację, depresję oddechową, śpiączkę i śmierć. Z tego względu jednoczesne przepisywanie tych leków uspokajających powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których alternatywne opcje leczenia nie są możliwe. Jeśli zostanie podjęta decyzja o przepisaniu produktu leczniczego Exbol jednocześnie z lekami uspokajającymi, należy zastosować najniższą skuteczną dawkę, a czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy.

Pacjentów należy ściśle obserwować w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych depresji oddechowej i sedacji. W związku z tym zdecydowanie zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o tych objawach (patrz punkt 4.5).

Tolerancja i zaburzenia stosowania opioidów (nadużywanie i uzależnienie)
Tolerancja, uzależnienie fizyczne i psychiczne oraz zaburzenia związane z używaniem opioidów (OUD, ang. opioid use disorder) mogą rozwinąć się po wielokrotnym podaniu opioidów, takich jak Exbol.
Wielokrotne stosowanie produktu Exbol może prowadzić do wystąpienia OUD. Wyższa dawka i dłuższy czas leczenia opioidami mogą zwiększać ryzyko rozwoju OUD. Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie produktu Exbol może prowadzić do przedawkowania i (lub) zgonu. Ryzyko OUD jest zwiększone u pacjentów, u których w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (rodzice lub rodzeństwo) stwierdzono zaburzenia związane z nadużywaniem substancji (w tym zaburzenia związane z używaniem alkoholu), oraz u aktualnych użytkowników tytoniu lub u pacjentów, u których w wywiadzie osobistym stwierdzono występowanie innych zaburzeń psychicznych (np. ciężka depresja, lęk i zaburzenia osobowości).

Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia produktem Exbol należy uzgodnić z pacjentem cele leczenia i plan odstawienia leku (patrz punkt 4.2). Przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie należy również poinformować pacjenta o ryzyku i objawach OUD. W razie wystąpienia takich objawów należy zalecić pacjentowi skontaktowanie się z lekarzem.

Konieczna będzie obserwacja, czy u pacjenta nie występują objawy zachowań związanych z poszukiwaniem leków (np. zbyt wczesne prośby o uzupełnienie leków). Obejmuje to przegląd jednocześnie przyjmowanych opioidów i leków psychoaktywnych (takich jak benzodiazepiny). Jeśli u pacjenta wystąpią takie przedmiotowe i podmiotowe objawy OUD, należy rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień.

Objawy odstawienia podobne do tych obserwowanych po odstawieniu opioidów mogą wystąpić nawet w przypadku stosowania dawek terapeutycznych i krótkotrwałego podawania tramadolu (patrz punkt 4.8). Objawom odstawienia można zapobiec poprzez powolne zmniejszanie dawki po odstawieniu produkt, zwłaszcza jeśli był podawany przez długi czas.
Jeśli leczenie tramadolem nie jest już konieczne, dawkę należy stopniowo zmniejszać, aby uniknąć objawów odstawienia.
Rzadko zgłaszano przypadki uzależnienia i nadużywania (patrz punkt 4.8).

Środki ostrożności dotyczące stosowania
Należy zachować ostrożność podając produkt leczniczy Exbol pacjentom po urazie czaszki, pacjentom ze skłonnością do drgawek, zaburzeń dróg żółciowych, wstrząsu, zaburzeń świadomości o nieznanej przyczynie, obwodowych lub ośrodkowych zaburzeń oddechowych lub podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego.

Przedawkowanie paracetamolu może u niektórych pacjentów prowadzić do toksycznego uszkodzenia wątroby.

W jednym badaniu stwierdzono, że podanie tramadolu podczas znieczulenia ogólnego enfluranem i podtlenkiem azotu nasiliło wspomnienia śródoperacyjne. Do czasu uzyskania dodatkowych informacji należy unikać stosowania tramadolu podczas płytkiej narkozy.

Produkt leczniczy Exbol zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na jedną tabletkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.

4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie z:

• Nieselektywnymi inhibitorami MAO
  Ryzyko zespołu serotoninowego: biegunka, tachykardia, potliwość, drżenie, splątanie, a nawet śpiączka.
• Selektywnymi inhibitorami MAO-A
  Ekstrapolacja z nieselektywnych inhibitorów MAO.
  Ryzyko zespołu serotoninowego: biegunka, tachykardia, potliwość, drżenie, splątanie, a nawet śpiączka.
• Selektywnymi inhibitorami MAO-B
  Objawy pobudzenia centralnego charakterystyczne dla zespołu serotoniowego: biegunka, tachykardia, potliwość, drżenie, splątanie, a nawet śpiączka.

W przypadku zakończenia leczenia inhibitorami MAO należy zachować odstęp dwóch tygodni przed rozpoczęciem leczenia tramadolem (patrz punkt 4.3).

Nie jest zalecane jednoczesne stosowanie z:

• Alkoholem
  Alkohol nasila sedatywne działanie leków przeciwbólowych z grupy opioidów.
  Wpływ na koncentrację uwagi może spowodować zagrożenie podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Nie spożywać napojów alkoholowych i produktów leczniczych zawierających alkohol.
• Karbamazepiną i innymi aktywatorami enzymatycznymi
  Ryzyko osłabienia skuteczności i skrócenia czasu działania ze względu na zmniejszenie stężenia tramadolu w osoczu.
• Opioidowymi lekami przeciwbólowymi o działaniu agonistyczno – antagonistycznym (buprenorfiną, nalbufiną, pentazocyną)
  Osłabienie działania przeciwbólowego w wyniku kompetycyjnego blokowania receptorów z towarzyszącym ryzykiem wystąpienia objawów odstawiennych.

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania:

• Jednoczesne terapeutyczne stosowanie tramadolu i innych leków serotoninergicznych, takich jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), inhibitory MAO (patrz punkt 4.3.), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i mirtazapina, może prowadzić do powstania zespołu serotoninowego, stanu mogącego zagrażać życiu (patrz punkty 4.4, 4.8).
• Inne pochodne opioidów (w tym leki przeciwkaszlowe i stosowane w leczeniu uzależnienia), benzodiazepiny i barbiturany. Zwiększone ryzyko wystąpienia depresji oddechowej, która może być śmiertelna w przypadku przedawkowania.
• Inne leki powodujące depresję ośrodkowego układu nerwowego, takie jak inne pochodne opioidów (w tym leki przeciwkaszlowe i stosowane w leczeniu uzależnienia), barbiturany, benzodiazepiny, inne leki przeciwlękowe, nasenne, leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym, leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym, neuroleptyki, leki przeciwnadciśnieniowe działające ośrodkowo, talidomid i baklofen. Leki te mogą spowodować nadmierne hamowanie czynności ośrodkowego układu nerwowego. Wpływ na koncentrację uwagi może zagrażać bezpieczeństwu podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
• Jednoczesne stosowanie opioidów z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub pokrewne leki zwiększa ryzyko sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i śmierci ze względu na dodatkowy efekt depresyjny na OUN. Dawka i czas jednoczesnego stosowania powinny być ograniczone (patrz punkt 4.4).
• Jednoczesne stosowanie produktu Exbol z gabapentynoidami (gabapentyna i pregabalina) może powodować depresję oddechową, niedociśnienie, głębokie uspokojenie, śpiączkę lub zgon.
• Jeśli względy medyczne tego wymagają, należy przeprowadzać okresową ocenę czasu protrombinowego podczas jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Exbol i leków typu warfaryna, ponieważ zgłaszano wzrost wartości wskaźnika INR.
• Inne leki hamujące aktywność CYP3A4, takie jak ketokonazol i erytromycyna, mogą spowalniać metabolizm tramadolu (N-demetylacja), i prawdopodobnie również metabolizm aktywnego metabolitu (O-demetylacja). Nie zbadano znaczenia klinicznego takich interakcji.
• Tramadol może wywoływać drgawki i zwiększać siłę działania inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRIs), inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRIs), trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, leków przeciwpsychotycznych i innych produktów leczniczych obniżających próg drgawkowy (takich jak bupropion, mirtazapina, tetrahydrocannabinol), co może wywołać drgawki.
• Wchłanianie paracetamolu może być przyspieszone przez metoklopramid i domperydon, a cholestyramina może osłabić wchłanianie leku.
• Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu i flukloksacyliny, ponieważ może to się wiązać z rozwojem kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową, spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz punkt 4.4).
• W ograniczonej liczbie badań podanie przed lub po operacji ondansetronu, antagonisty 5-HT3 o działaniu przeciwwymiotnym, zwiększało zapotrzebowania na tramadol u pacjentów z bólem pooperacyjnym.

4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Częstość
Ponieważ produkt leczniczy Exbol jest produktem złożonym zawierającym dwie substancje czynne, w tym tramadol, jego stosowanie w okresie ciąży jest przeciwskazane (patrz punkt 4.3).

• Dane dotyczące paracetamolu:
  Liczne dane dotyczące kobiet w ciąży nie wykazują wad rozwojowych, ani toksyczności dla płodu i (lub) noworodka. Badania epidemiologiczne dotyczące rozwoju neurologicznego u dzieci narażonych na paracetamol in utero nie przynoszą rozstrzygających wyników. Jeśli jest to klinicznie konieczne, paracetamol może być stosowany w czasie ciąży, jednak należy go stosować w najniższej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy czas i możliwie najniższą częstotliwość.
• Dane dotyczące tramadolu:
  Ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania tramadolu w okresie ciąży nie powinien on być stosowany u ciężarnych kobiet.
  Tramadol stosowany w okresie przed- i okołoporodowym nie zaburza czynności skurczowej macicy. U noworodków może wywoływać zmiany częstości oddechów, które jednak zazwyczaj nie mają znaczenia klinicznego. Długotrwałe stosowanie tramadolu w okresie ciąży może prowadzić do wystąpienia zespołu odstawiennego u noworodka.

Karmienie piersią:
Ponieważ produkt leczniczy Exbol jest produktem złożonym zawierającym dwie substancje czynne, w tym tramadol, jego stosowanie w okresie karmienia piersią jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).

• Dane dotyczące paracetamolu:
  Paracetamol przenika do mleka kobiecego w ilościach nieistotnych klinicznie.
  W dostępnych dotąd publikacjach nie stwierdza się przeciwwskazań do karmienia piersią w czasie stosowania przez kobiety karmiące produktów zawierających wyłącznie paracetamol.
• Dane dotyczące tramadolu:
  Około 0,1% dawki tramadolu przyjętej przez matkę jest wydzielane w mleku kobiecym. Oznacza to, że w okresie bezpośrednio po porodzie, po doustnym zażyciu przez matkę dawki do 400 mg w ciągu doby, średnia dawka tramadolu przyjęta przez karmione piersią niemowlęta, wynosi 3% dawki przeliczonej na masę ciała matki. Z tego powodu tramadolu nie należy stosować w okresie karmienia piersią. Alternatywą jest przerwanie karmienia piersią podczas leczenia tramadolem. Przerwanie karmienia piersią nie jest zwykle koniecznie po przyjęciu jednej dawki tramadolu.

Płodność
Wyniki badań prowadzonych po wprowadzeniu produktu do obrotu nie wskazują na to, by tramadol wywierał wpływ na płodność.
Badania na zwierzętach nie wykazały wpływu tramadolu na płodność. Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu połączenia tramadolu i paracetamolu na płodność.

4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Tramadol może wywołać senność lub zawroty głowy, które mogą nasilić się po spożyciu alkoholu lub innych substancji powodujących depresję ośrodkowego układu nerwowego. Dlatego produktu leczniczego Exbol nie należy stosować podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, jeśli wystąpią takie działania niepożądane.

4.8 Działania niepożądane

Poniżej wymieniono działania niepożądane związane ze stosowaniem produktu Exbol, które mogą wystąpić podczas leczenia.

Zaburzenia krwi i układu chłonnego
Częstość nieznana: małopłytkowość, leukopenia, agranulocytoza, neutropenia, pancytopenia.

Zaburzenia układu immunologicznego
Częstość nieznana: reakcje anafilaktyczne (w tym obrzęk twarzy, obrzęk krtani, obrzęk języka, obrzęk głośni, duszność).

Zaburzenia endokrynne
Częstość nieznana: niewydolność nadnerczy (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania
Częstość nieznana: kwasica metaboliczna z dużą luką anionową spowodowana przez kwasicę piroglutaminową (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia psychiczne
Częstość nieznana: halucynacje, splątanie, pobudzenie, lęk, zmiany nastroju, zaburzenia aktywności psychomotorycznej, zaburzenia osobowości, zaburzenia snu, depresja, utrata apetytu, uzależnienie, objawy odstawienne (patrz punkt 4.4), zaburzenia związane z używaniem opioidów (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia układu nerwowego
Częstość nieznana: drgawki (patrz punkt 4.4), parestezje, bóle głowy, senność, zawroty głowy, zaburzenia koordynacji ruchowej, drżenie, omdlenie, zespół serotoninowy (patrz punkt 4.4), depresja oddechowa (patrz punkt 4.4), śpiączka (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia oka
Częstość nieznana: niewyraźne widzenie, zwężenie źrenicy (mioza).

Zaburzenia ucha i błędnika
Częstość nieznana: szumy uszne.

Zaburzenia serca
Częstość nieznana: tachykardia, bradykardia, kołatanie serca, niestabilność ciśnienia tętniczego krwi (w tym niedociśnienie tętnicze lub nadciśnienie tętnicze).

Zaburzenia naczyniowe
Częstość nieznana: uderzenia gorąca, zaczerwienienie skóry.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia
Częstość nieznana: duszność, skurcz oskrzeli, depresja oddechowa (patrz punkt 4.4), centralny bezdech senny (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia żołądka i jelit
Częstość nieznana: nudności, wymioty, suchość w jamie ustnej, zaparcia, bóle brzucha, niestrawność, biegunka.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych
Częstość nieznana: zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych, toksyczne uszkodzenie wątroby, głównie w wyniku przedawkowania paracetamolu (patrz punkt 4.9).

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej
Częstość nieznana: wysypka, świąd, pokrzywka, nadmierna potliwość.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych
Częstość nieznana: zatrzymanie moczu, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania
Częstość nieznana: złe samopoczucie, osłabienie, zmęczenie.

Badania diagnostyczne
Częstość nieznana: zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy, zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych.

Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach
Częstość nieznana: objawy odstawienne (patrz punkt 4.4).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych
Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby wykonujące zawód medyczny powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departament Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl

4.9 Przedawkowanie

Objawy

• Przedawkowanie tramadolu: objawy typowe dla innych agonistów receptorów opioidowych, takie jak: zwężenie źrenic, wymioty, spadek ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia, zaburzenia świadomości aż do śpiączki, drgawki i depresja oddechowa aż do bezdechu. Zgłaszano przypadki śmiertelne.
• Przedawkowanie paracetamolu: w ciągu pierwszych 24 godzin: bladość powłok skórnych, nudności, wymioty, bóle brzucha i anoreksja. Uszkodzenie wątroby może ujawnić się po 12-48 godzinach od przyjęcia z objawami bólu w okolicy wątroby, zwiększeniem aktywności enzymów wątrobowych i bilirubiny oraz czasu protrombinowego. W ciężkich przypadkach może dojść do rozwoju encefalopatii wątrobowej, śpiączki i zgonu. W przypadku przedawkowania może dojść do ostrej niewydolności nerek z martwicą kanalików nerkowych. Rzadziej występują zaburzenia rytmu serca i zapalenie trzustki. Dawka toksyczna paracetamolu wynosi 10 g u dorosłych i 150 mg/kg masy ciała u dzieci. W przypadku pacjentów z czynnikami ryzyka (np. długotrwałe leczenie lekami indukującymi enzymy wątrobowe, niedożywienie, wyniszczenie nowotworowe) dawka toksyczna może być niższa.

Postępowanie

• W przypadku podejrzenia przedawkowania produktu leczniczego Exbol, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.
• Leczenie przedawkowania tramadolu: W razie potrzeby należy zapewnić drożność dróg oddechowych i wspomaganie oddychania. W przypadku depresji oddechowej lub śpiączki podanie antagonisty opioidów, np. naloksonu, może być skuteczne. Należy pamiętać, że ze względu na krótszy okres półtrwania naloksonu w porównaniu z tramadolem, może być konieczne powtarzanie jego dawek. Należy monitorować czynność oddechową przez co najmniej 24 godziny. Drgawki można leczyć benzodiazepinami. Hemodializa nie jest skuteczna w przypadku przedawkowania tramadolu.
• Leczenie przedawkowania paracetamolu: Należy natychmiast podać N-acetylocysteinę, najlepiej dożylnie lub, jeśli nie jest to możliwe, doustnie. Podanie antidotum jest najskuteczniejsze, jeśli zostanie zastosowane w ciągu 8 godzin od przyjęcia paracetamolu, ale jeśli upłynęło więcej czasu, również należy je zastosować. Konieczne jest monitorowanie stężenia paracetamolu w surowicy w odstępach co 4 godziny. Leczenie objawowe.

5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE

5.1 Właściwości farmakodynamiczne

Grupa farmakoterapeutyczna: leki przeciwbólowe, inne leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, połączenie paracetamolu z innymi lekami przeciwbólowymi (nieopioidowymi), kod ATC: N02AJ13

Produkt leczniczy Exbol zawiera dwie substancje czynne: tramadol i paracetamol. Tramadol jest opioidowym lekiem przeciwbólowym o działaniu ośrodkowym, natomiast paracetamol jest lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym o słabym działaniu przeciwzapalnym.

Działanie przeciwbólowe tramadolu polega na łączeniu się z receptorami opioidowymi μ oraz na hamowaniu wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny. Paracetamol działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, prawdopodobnie poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn w ośrodkowym układzie nerwowym oraz poprzez wpływ na układ serotoninergiczny.

W badaniach klinicznych wykazano, że połączenie tramadolu i paracetamolu ma działanie addycyjne.

5.2 Właściwości farmakokinetyczne

Po podaniu doustnym obie substancje czynne są szybko i prawie całkowicie wchłaniane z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest po około 1,6 do 2 godzin dla tramadolu i po około 0,5 do 1 godzinie dla paracetamolu.

Wchłanianie paracetamolu może być przyspieszone przez metoklopramid, a opóźnione przez propantelinę. Pokarm nie wpływa na wchłanianie paracetamolu.

Tramadol wiąże się z białkami osocza w około 20%, a paracetamol w mniej niż 10% i w zakresie stężeń terapeutycznych nie ma to znaczenia klinicznego.

Tramadol jest metabolizowany w wątrobie, głównie przez O- i N-demetylację oraz sprzęganie z kwasem glukuronowym. Jeden z metabolitów (M1) jest farmakologicznie czynny. Paracetamol jest metabolizowany głównie w wątrobie przez sprzęganie z kwasem glukuronowym i siarczanami, a w niewielkim stopniu przez utlenianie z udziałem cytochromu P450 (głównie CYP2E1).

Okres półtrwania tramadolu wynosi około 6 godzin, a paracetamolu około 3 godzin. Oba związki i ich metabolity są wydalane głównie z moczem.

5.3 Dane przedkliniczne

Dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania przedklinowego nie wykazały szczególnego zagrożenia dla ludzi, w oparciu o konwencjonalne badania toksyczności, genotoksyczności i rakotwórczości.

6. INNE INFORMACJE

6.1 Wykaz substancji pomocniczych

Skrobia kukurydziana, kroskarmeloza sodowa, powidon, talk, magnezu stearynian.

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Brak.

6.3 Okres ważności

3 lata.

6.4 Specjalne środki ostrożności dotyczące przechowywania

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią.
Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C.

6.5 Rodzaj opakowania i wielkość opakowania

Tabletki pakowane są w blistry z folii PVC/Al. Opakowania: 10, 20, 30, 50, 100 tabletek.
Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.

6.6 Instrukcja stosowania

Tabletkę można podzielić na równe dawki.

6.7 Podmiot odpowiedzialny

Zakłady Farmaceutyczne „Polpharma” S.A.
ul. Pelplińska 19, 83-200 Starogard Gdański

6.8 Data zatwierdzenia

Data zatwierdzenia charakterystyki: 2024-03-28