Ulotka: Fragmin, Roztwór (5000 j.m. a.Xa/0,2 ml)
Spis treści
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO
- FRAGMIN 2 500 j.m. anty-Xa/0,2 ml, roztwór do wstrzykiwań
- FRAGMIN 5 000 j.m. anty-Xa/0,2 ml, roztwór do wstrzykiwań
- FRAGMIN 7 500 j.m. anty-Xa/0,3 ml, roztwór do wstrzykiwań
- FRAGMIN 10 000 j.m. anty-Xa/0,4 ml, roztwór do wstrzykiwań
- FRAGMIN 12 500 j.m. anty-Xa/0,5 ml, roztwór do wstrzykiwań
- FRAGMIN 15 000 j.m. anty-Xa/0,6 ml, roztwór do wstrzykiwań
- FRAGMIN 18 000 j.m. anty-Xa/0,72 ml, roztwór do wstrzykiwań
2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY
Moc działania jest wyrażona w międzynarodowych jednostkach (j.m.) anty-Xa zgodnie z pierwszym Międzynarodowym Standardem dla Heparyn Drobnocząsteczkowych.
| Nr | Objętość | Dalteparyna sodowa (Dalteparinum natricum) |
|---|---|---|
| 1. | 0,2 ml | 2 500 j.m. anty-Xa |
| 2. | 0,2 ml | 5 000 j.m. anty-Xa |
| 3. | 0,3 ml | 7 500 j.m. anty-Xa |
| 4. | 0,4 ml | 10 000 j.m. anty-Xa |
| 5. | 0,5 ml | 12 500 j.m. anty-Xa |
| 6. | 0,6 ml | 15 000 j.m. anty-Xa |
| 7. | 0,72 ml | 18 000 j.m. anty-Xa |
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA
Roztwór do wstrzykiwań.
4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE
4.1 Wskazania do stosowania
- Leczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich.
- Niestabilna choroba wieńcowa (np. dławica piersiowa spoczynkowa, zawał mięśnia sercowego bez załamka Q).
- Przewlekłe leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (proksymalna zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna) w celu zmniejszenia nawrotów choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z chorobami nowotworowymi.
- Zapobieganie krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym, np. podczas hemodializy i hemofiltracji w przebiegu ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek.
- Profilaktyka przeciwzakrzepowa związana z zabiegami chirurgicznymi.
- Profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych unieruchomionych z przyczyn medycznych: z zastoinową niewydolnością serca w III lub IV klasie NYHA lub ostrą niewydolnością oddechową, z ostrym zakażeniem, z ostrą chorobą reumatyczną lub ostrą chorobą zapalną jelit, i co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka zakrzepicy żył głębokich np. wiek powyżej 75 lat, otyłość, choroba nowotworowa, zakrzepica żył głębokich w wywiadzie.
Dzieci i młodzież
- Leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u dzieci i młodzieży w wieku od 1 miesiąca i starszych.
4.2 Dawkowanie i sposób podawania
Leczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich
FRAGMIN może być podawany podskórnie w jednej lub dwóch dawkach na dobę.
W trakcie terapii produktem leczniczym FRAGMIN można rozpocząć równoczesne podawanie antagonistów witaminy K. FRAGMIN podaje się do czasu, kiedy stężenia czynników kompleksu protrombiny (czynniki: II, VII, IX, X) zmniejszą się do stężenia terapeutycznego. Następuje to zazwyczaj po około 5 dniach skojarzonego leczenia. Możliwe jest leczenie ambulatoryjne z zastosowaniem takich samych dawek, jak stosowane w szpitalu.
Podawanie raz na dobę
Dawka 200 j.m./ kg mc. podskórnie jeden raz na dobę. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego nie jest konieczne. Nie należy stosować pojedynczej dawki dobowej większej niż 18 000 j.m.
Dawkowanie z ampulkostrzykawki jednorazowego użytku można ustalić na podstawie poniższej tabeli.
| Masa ciała (kg) | Dawka |
|---|---|
| 46 – 56 | 10 000 j.m. |
| 57 – 68 | 12 500 j.m. |
| 69 – 82 | 15 000 j.m. |
| 83 i więcej | 18 000 j.m. |
Podawanie dwa razy na dobę
Alternatywnie można zastosować dawkę 100 j.m./kg mc. podskórnie dwa razy na dobę. Na ogół nie jest konieczne monitorowanie działania przeciwzakrzepowego, jednak należy je rozważyć u szczególnych pacjentów (patrz punkt 4.4). Krew należy pobierać w chwili występowania maksymalnego stężenia produktu w osoczu (po 3 do 4 godzin od wykonania zastrzyku podskórnego). Zalecane maksymalne stężenia w osoczu zawierają się w przedziale od 0,5 do 1,0 j.m. anty-Xa/ml.
Zapobieganie krzepnięciu krwi w krążeniu pozustrojowym, np. podczas hemodializy i hemofiltracji w przebiegu ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek
Produkt leczniczy FRAGMIN należy podawać do linii tętniczej urządzenia dializującego lub dożylnie, wybierając najwłaściwszy z niżej opisanych schematów dawkowania.
- Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek oraz bez stwierdzonego zwiększonego ryzyka krwawienia
U tych pacjentów konieczne są zazwyczaj niewielkie zmiany dostosowujące dawkę, dlatego u większości z nich nie jest wymagane częste monitorowanie aktywności anty-Xa. - Hemodializa i hemofiltracja trwające nie dłużej niż 4 godziny
Na początku zabiegu można podać pojedyncze wstrzyknięcie w bolusie, dożylnie lub do linii tętniczej krążenia pozustrojowego. Zalecana dawka początkowa to 5 000 j.m.; alternatywnie można zastosować niższą dawkę początkową, gdy jest to klinicznie wskazane.
Dawkę początkową 5 000 j.m. dla schematu dawkowania pojedynczego bolusa można dostosowywać z sesji na sesję, w oparciu o wynik poprzedniej dializy; dawkę można zwiększać lub zmniejszać stopniowo o 500 lub 1 000 j.m. aż do uzyskania zadowalającego efektu (patrz punkt 5.1 Właściwości farmakodynamiczne). Alternatywnie można podać dożylną iniekcję bolusową 30 do 40 j.m./kg całkowitej masy ciała, a następnie 10 do 15 j.m./kg mc./godzinę wlewu dożylnego. - Hemodializa i hemofiltracja trwająca ponad 4 godziny
Jednorazowa dożylna iniekcja w bolusie 30 do 40 j.m./kg mc., po czym stosuje się wlew dożylny z szybkością od 10 do 15 j.m./kg mc./godzinę. - Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek lub ze zwiększonym ryzykiem krwawienia
Dożylna iniekcja bolusowa 5 do 10 j.m./kg mc., a następnie infuzja dożylna 4 do 5 j.m./kg mc./godzinę. Tacy pacjenci mogą być bardziej niestabilni i mogą wymagać monitorowania poziomu anty-Xa. Stężenie anty-Xa w osoczu powinno mieścić się w zakresie 0,2 – 0,4 j.m./ml.
Profilaktyka przeciwzakrzepowa związana z zabiegami chirurgicznymi
FRAGMIN należy podawać podskórnie. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego na ogół nie jest konieczne. W przypadku monitorowania, krew należy pobierać w chwili osiągnięcia maksymalnego stężenia produktu w osoczu (po 3 do 4 godzinach od wykonania zastrzyku podskórnego). Zalecane dawki na ogół powodują uzyskanie maksymalnej aktywności w osoczu zawierającej się w przedziale od 0,1 do 0,4 j.m. anty-Xa/ml.
Ogólne zabiegi chirurgiczne
Należy wybrać właściwe dawkowanie spośród podanych poniżej.
- Pacjenci narażeni na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych
2 500 j.m. podskórnie na 2 godziny przed zabiegiem chirurgicznym oraz 2 500 j.m. podskórnie każdego ranka po zabiegu do momentu uruchomienia pacjenta (na ogół produkt podaje się przez 5 do 7 dni lub dłużej). - Pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. z chorobą nowotworową)
Podawać produkt leczniczy FRAGMIN do momentu uruchomienia pacjenta (na ogół przez 5 do 7 dni lub dłużej).- Początek podawania produktu w dniu poprzedzającym zabieg chirurgiczny:
5 000 j.m. podskórnie w godzinach wieczornych przed zabiegiem. Po zabiegu podawać 5 000 j.m. podskórnie co wieczór. - Początek podawania produktu w dniu zabiegu chirurgicznego:
2 500 j.m. podskórnie w ciągu 2 godzin przed zabiegiem chirurgicznym oraz 2 500 j.m. podskórnie 8 do 12 godzin później, jednak nie wcześniej niż po 4 godzinach od zakończenia zabiegu. Po zabiegu, począwszy od następnego dnia podawać 5 000 j.m. podskórnie codziennie rano.
- Początek podawania produktu w dniu poprzedzającym zabieg chirurgiczny:
Zabieg ortopedyczny (np. zabieg wymiany stawu biodrowego)
Podawać produkt leczniczy FRAGMIN przez okres do 5 tygodni po zabiegu, wybierając jeden z podanych poniżej sposobów leczenia.
- Początek podawania produktu przed zabiegiem – wieczór przed zabiegiem:
5 000 j.m. podskórnie wieczorem przed zabiegiem chirurgicznym. Po zabiegu 5 000 j.m. podskórnie co wieczór. - Początek podawania produktu przed zabiegiem – dzień zabiegu:
2 500 j.m. podskórnie w ciągu 2 godzin przed zabiegiem oraz 2 500 j.m. podskórnie 8 do 12 godzin później, jednak nie wcześniej niż po 4 godzinach od zakończenia zabiegu. Począwszy od dnia następującego po zabiegu codziennie 5 000 j.m. podskórnie. - Początek podawania produktu po zabiegu:
2 500 j.m. podskórnie po 4 do 8 godzin od zabiegu, jednak nie wcześniej niż po 4 godzinach od jego zakończenia. Począwszy od dnia następującego po zabiegu codziennie 5 000 j.m. podskórnie.
Profilaktyka ostrej zakrzepicy żył głębokich u chorych unieruchomionych z przyczyn medycznych
Zalecana dawka dalteparyny sodowej wynosi 5 000 j.m. raz dziennie. Leczenie dalteparyną sodową prowadzi się do końca okresu unieruchomienia pacjenta do 14 dni lub dłużej. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego na ogół nie jest konieczne.
Okres podawania:
Profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów ze znacząco zwiększonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, czasowo unieruchomionych z powodu ciężkiej choroby, takiej jak niewydolność serca, niewydolność oddechowa lub ciężkie zakażenie powinna być prowadzona do momentu całkowitego uruchomienia pacjenta. Okres stosowania jest określany w zależności od stanu pacjenta i zazwyczaj wynosi 14 dni.
Niestabilna choroba wieńcowa (niestabilna dławica piersiowa i zawał mięśnia sercowego bez załamka Q)
Na ogół nie jest konieczne monitorowanie działania przeciwzakrzepowego, jednak należy je rozważyć u szczególnych pacjentów (patrz punkt 4.4). Krew należy pobierać w chwili występowania maksymalnego stężenia produktu w osoczu (po 3 do 4 godzinach od wykonania zastrzyku podskórnego). Zalecane maksymalne aktywności w osoczu zawierają się w przedziale od 0,5 do 1,0 j.m. anty-Xa/ml. Zaleca się równoczesne podawanie kwasu acetylosalicylowego (w dawce od 75 do 325 mg/dobę). Podawać produkt leczniczy FRAGMIN w dawce 120 j.m./kg mc. podskórnie co 12 godzin do maksymalnej dawki 10 000 j.m./12 godzin. Kontynuować leczenie do stabilizacji klinicznego stanu pacjenta (na ogół przez co najmniej 6 dni) lub dłużej, jeżeli lekarz uzna to za korzystne. Następnie zaleca się przedłużone leczenie stałą dawką produktu leczniczego FRAGMIN do przeprowadzenia zabiegu rewaskularyzacji (takiego jak interwencje przez skórne lub przeszczep pomostowy omijający tętnicę wieńcową). Produktu nie należy stosować dłużej niż przez 45 dni.
Dawkę produktu leczniczego FRAGMIN wyznacza się zależnie od płci i masy ciała pacjenta:
- W przypadku kobiet o masie ciała mniejszej niż 80 kg i mężczyzn o masie ciała mniejszej niż 70 kg, należy podawać 5 000 j.m. podskórnie co 12 godzin.
- W przypadku kobiet o masie ciała co najmniej 80 kg i mężczyzn o masie ciała co najmniej 70 kg, należy podawać 7 500 j.m. podskórnie co 12 godzin.
Przewlekłe leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (proksymalna zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna) w celu zmniejszenia nawrotów choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z chorobami nowotworowymi
Miesiąc 1
Przez pierwsze 30 dni leczenia dalteparynę należy podawać raz na dobę, podskórnie (sc.), w dawce 200 j.m./kg mc. Całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 18 000 j.m.
Miesiące 2-6
Dalteparynę należy podawać raz na dobę podskórnie, w dawce ok. 150 j.m./kg mc. Wielkość dawki produktu podawanej z jednodawkowej ampułkostrzykawki wyznacza się według poniższej tabeli.
| Masa ciała (kg) | Dawka dalteparyny sodowej (j.m.) |
|---|---|
| ≤56 | 7 500 |
| 57 – 68 | 10 000 |
| 69 – 82 | 12 500 |
| 83 – 98 | 15 000 |
| ≥99 | 18 000 |
Zmniejszenie dawki w przypadku małopłytkowości w przebiegu chemioterapii
W badaniach klinicznych stosowano następujące zasady dawkowania:
W przypadku małopłytkowości indukowanej chemioterapią z liczbą płytek krwi <50 000/mm3 należy wstrzymać podawanie dalteparyny do czasu, gdy liczba płytek krwi powróci do poziomu powyżej 50 000/mm3. Jeśli liczba płytek krwi znajduje się w przedziale pomiędzy 50 000 a 100 000/mm3, dawkę dalteparyny należy zmniejszyć o 17% do 33% dawki początkowej (w zależności od masy ciała pacjenta). Z chwilą, gdy liczba płytek krwi powróci do wartości ≥100 000/mm3, należy powrócić do pełnej dawki dalteparyny.
Tabela 1. Zmniejszenie dawki dalteparyny sodowej w przypadku małopłytkowości w przedziale 50 000 – 100 000/mm3, dawkowanie przy użyciu jednodawkowych amplikostrzykawek
| Masa ciała (kg) | Planowa dawka dalteparyny sodowej (j.m.) | Zredukowana dawka dalteparyny sodowej (j.m.) | Średnia redukcja dawki (%) |
|---|---|---|---|
| ≤56 | 7 500 | 5 000 | 33 |
| 57 – 68 | 10 000 | 7 500 | 25 |
| 69 – 82 | 12 500 | 10 000 | 20 |
| 83 – 98 | 15 000 | 12 500 | 17 |
| ≥99 | 18 000 | 15 000 | 17 |
Niewydolność nerek
W przypadku znacznej niewydolności nerek definiowanej jako stężenie kreatyniny przekraczające 3 razy górną granicę normy, dawkę dalteparyny należy dostosować tak, aby utrzymać stężenie terapeutyczne anty-Xa na poziomie 1 j.m./ml (zakres 0,5-1,5 j.m./ml), mierzone 4-6 godzin po wstrzyknięciu. Jeśli stężenie anty-Xa znajduje się poniżej lub powyżej zakresu terapeutycznego, dawkę dalteparyny należy odpowiednio zwiększyć lub zmniejszyć. Oznaczenie stężenia anty-Xa należy powtórzyć po podaniu 3-4 iniekcji w ponownie dobranej dawke. Ten schemat dostosowania dawki należy powtarzać do czasu, gdy anty-Xa osiągnie wartość terapeutyczną.
Uwaga:
Różne heparyny drobnocząsteczkowe nie muszą być równoważne. Ponieważ heparyny drobnocząsteczkowe różnią się sposobem wytwarzania, ciężarem cząsteczkowym, deklarowaną aktywnością oraz działaniem farmakologicznym, nie należy zastępować jednej heparyny inną. Z tego powodu należy każdorazowo przestrzegać wskazań dotyczących dawkowania oraz informacji dotyczących stosowania danego produktu.
Możliwość mieszania z roztworami do wlewów dożylnych
Produkt leczniczy FRAGMIN można łączyć z izotoniczną solą fizjologiczną (9 mg/ml) lub izotoniczną glukozą (50 mg/ml) w roztworze do wlewów, w szklanych butelkach i pojemnikach plastikowych.
Dzieci i młodzież:
Leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u dzieci i młodzieży w wieku od 1 miesiąca i starszych.
W celu zapewnienia dokładnego dawkowania w najmłodszej kohorcie wiekowej zalecane jest stężenie 2 500 j.m./ml. Jeśli konieczne jest rozcieńczenie produktu, powinna je wykonać osoba należąca do fachowego personelu medycznego (patrz punkt 6.6). U dzieci w wieku poniżej 3 lat należy stosować postacie produktu niezawierające alkoholu benzylowego.
Leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u dzieci i młodzieży
W poniższej tabeli przedstawiono dawkę początkową zalecaną u dzieci i młodzieży w zależności od wieku.
Tabela 2 — Dawki początkowe u dzieci i młodzieży z objawową ŻChZZ
| Grupa wiekowa | Dawka początkowa |
|---|---|
| od 1. miesiąca do mniej niż 2 lat | 150 j.m./kg mc. dwa razy na dobę |
| od 2 lat do mniej niż 8 lat | 125 j.m./kg mc. dwa razy na dobę |
| od 8 lat do mniej niż 18 lat | 100 j.m./kg mc. dwa razy na dobę |
Tabela 3 – Tabela rozcieńczeń zalecanych do stosowania u dzieci i młodzieży
| Wiek | Zalecane stężenie produktu do podawania | Stężenie produktu w postaci dostarczonej przez wytwórcę* | |
|---|---|---|---|
| 10 000 j.m./ml | 25 000 j.m./ml | ||
| od 1. miesiąca do 2 lat | 2 500 j.m./ml | V (substancja czynna) + 3V (rozcieńczalnik) | V (substancja czynna) + 9V (rozcieńczalnik) |
| od 2 do 8 lat | 10 000 j.m./ml | Nie ma konieczności rozcieńczania | V (substancja czynna) + 1,5V (rozcieńczalnik) |
| od 8 do 17 lat | 10 000 j.m./ml | Nie ma konieczności rozcieńczania | V (substancja czynna) + 1,5V (rozcieńczalnik)** |
Ostateczna objętość do wstrzyknięcia powinna zawierać się w zakresie od 0,15 ml do 1,0 ml; jeśli jest poniżej lub powyżej tego zakresu, należy przygotować (odpowiednio) mniej lub bardziej stężony roztwór do podawania.
* Pobrać odpowiednią objętość (V) co najmniej 1,0 ml roztworu produktu w postaci dostarczonej przez wytwórce, a następnie dodać rozcieńczalnik (objętość rozcieńczalnika jest wyrażona jako wielokrotność V); podać odpowiednią objętość rozcieńczonego roztworu. Dzieciom o masie ciała >20 kg produkt o stężeniu 12 500 j.m./ml można również podawać bezpośrednio, bez rozcieńczania.
** Dzieciom o masie ciała >50 kg roztwór 25 000 j.m./ml można również podawać bezpośrednio, bez rozcieńczania.
Produkt leczniczy FRAGMIN należy rozcieńczać w roztworach chlorku sodu (9 mg/ml) lub glukozy (50 mg/ml) do infuzji, dostępnych w szklanych butelkach i plastikowych pojemnikach (patrz punkt 6.6).
Monitorowanie stężenia anty-Xa u dzieci
Po rozpoczęciu leczenia produktem leczniczym FRAGMIN należy dokonać wstępnego pomiaru stężenia anty-Xa po pierwszej, drugiej lub trzeciej dawce. Próbki do oznaczania stężenia anty-Xa należy pobierać 4 godziny po podaniu produktu.
Dawkę należy dostosowywać stopniowo, zwiększając ją za każdym razem o 25 j.m./kg mc., tak, aby uzyskać docelowe stężenie anty-Xa w zakresie od 0,5 j.m./ml do 1 j.m./ml. Stężenie anty-Xa należy oznaczać po każdym dostosowaniu dawki. Dawka podtrzymująca powinna być ustalana indywidualnie u każdego pacjenta na podstawie dawki pozwalającej osiągnąć docelowe stężenie anty-Xa oznaczone 4 godziny po podaniu produktu.
Stężenie anty-Xa należy monitorować do czasu ustalenia odpowiedniej dawki podtrzymującej, a następnie okresowo w celu utrzymania docelowego stężenia anty-Xa. U najmłodszych dzieci zaleca się, aby wstępne monitorowanie stężenia anty-Xa rozpocząć po podaniu pierwszej dawki. W późniejszym okresie może zaistnieć konieczność częstszego monitorowania stężenia anty-Xa w celu stopniowego dostosowania dawki, aż do uzyskania docelowego stężenia anty-Xa (patrz punkty 5.1 i 5.2).
W przypadku niskiej i zmiennej fizjologicznej czynności nerek, np. u новорoдних, wskazane jest ścisłe monitorowanie stężenia anty-Xa.
Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwzakrzepowych, podczas podawania produktu leczniczego FRAGMIN, istnieje ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych. Stosując FRAGMIN w dużych dawkach należy zachować ostrożność u pacjentów będących tuż po operacjach. Po wdrożeniu leczenia pacjenci powinni być uważnie monitorowani pod kątem powikłań dotyczących krwawienia. Można to zapewnić dzięki regularnym badaniom fizykalnym pacjentów, ścisłej obserwacji drenu chirurgicznego oraz okresowym pomiarom stężenia hemoglobiny i anty-Xa.
Nie określono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności dalteparyny sodowej w profilaktyce ŻChZZ u dzieci. Aktualne dane dotyczące profilaktyki ŻChZZ przedstawiono w punkcie 5.1, ale brak zaleceń dotyczących dawkowania.
Sposób podawania
Podanie podskórne, dożylne lub pozaustrojowe (w obiegu dializacyjnym).
Produktu leczniczego FRAGMIN nie należy podawać domięśniowo.
Dalteparynę podaje się we wstrzyknięciu podskórnym we wszystkich wskazaniach, z wyjątkiem zapobiegania krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy i hemofiltracji, gdzie podaje się ją dożylnie lub do linii tętniczej dializatora.
Krople na końcu igły należy usunąć przed wstrzyknięciem, ponieważ przedostanie się dalteparyny sodowej do kanału iniekcyjnego może prowadzić do powstania niegroźnego krwiaka powierzchniowego lub w rzadkich przypadkach miejscowego podrażnienia.
Do wstrzyknięcia podskórnego powinno się wybrać miejsce na przedniej lub bocznej ścianie brzucha lub bocznej stronie uda. Igłę należy wprowadzić prostopadle w stosunku do długiej osi ciała pacjenta do fałdu skóry dobrze przytrzymywanego dwoma palcami przez cały okres wykonywania wstrzyknięcia. Wstrzyknięcie należy wykonywać powoli i dokładnie podskórnie.
Dzieci i młodzież
Produkt leczniczy FRAGMIN należy podawać podskórnie. Zaleca się wstrzyknięcia w przednią lub boczną ścianę brzucha. Igłę należy wprowadzić prostopadle do długiej osi ciała pacjenta w dobrze przytrzymywany fałd skóry. Wstrzyknięcie należy wykonywać powoli i dokładnie podskórnie. W celu zapewnienia dokładnego dawkowania w najmłodszej kohorcie wiekowej zalecane jest stężenie 2 500 j.m./ml. Jeśli konieczne jest rozcieńczenie produktu, powinna je wykonać osoba należąca do fachowego personelu medycznego (patrz punkt 6.6). U dzieci w wieku poniżej 3 lat należy stosować postacie produktu niezawierające alkobolu benzylowego.
4.3 Przeciwwskazania
- Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.
- Nadwrażliwość na heparynę lub heparynę drobnocząsteczkową (np. w postaci małopłytkowości wywołanej heparyną).
- Aktywne krwawienie lub stan zwiększający ryzyko krwawienia (np. wrzód trawienny, niedawno przebyty udar krwotoczny, niedawno przebyty zabieg operacyjny mózgu lub oczu).
- Ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia.
- Znaczne zaburzenia krzepnięcia krwi.
- Uszkodzenie narządów w przebiegu ciężkiego nadciśnienia tętniczego.
- Leczenie przeciwzakrzepowe w przebiegu poronienia zagrażającego.
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania
Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwzakrzepowych, podczas podawania produktu leczniczego FRAGMIN, istnieje ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych. Stosując FRAGMIN w dużych dawkach należy zachować ostrożność u pacjentów będących tuż po operacjach. Po wdrożeniu leczenia pacjenci powinni być uważnie monitorowani pod kątem powikłań dotyczących krwawienia. Można to zapewnić dzięki regularnym badaniom fizykalnym pacjentów, ścisłej obserwacji drenu chirurgicznego oraz okresowym pomiarom stężenia hemoglobiny i anty-Xa.
W przypadku wystąpienia krwawienia, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia.
U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) może być konieczne dostosowanie dawki, ponieważ klirens dalteparyny jest zmniejszony w tej grupie pacjentów. W przypadku znacznej niewydolności nerek definiowanej jako stężenie kreatyniny przekraczające 3 razy górną granicę normy, dawkę dalteparyny należy dostosować tak, aby utrzymać stężenie terapeutyczne anty-Xa na poziomie 1 j.m./ml (zakres 0,5-1,5 j.m./ml), mierzone 4-6 godzin po wstrzyknięciu. Jeśli stężenie anty-Xa znajduje się poniżej lub powyżej zakresu terapeutycznego, dawkę dalteparyny należy odpowiednio zwiększyć lub zmniejszyć. Oznaczenie stężenia anty-Xa należy powtórzyć po podaniu 3-4 iniekcji w ponownie dobranej dawce. Ten schemat dostosowania dawki należy powtarzać do czasu, gdy anty-Xa osiągnie wartość terapeutyczną.
U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z małą masą ciała (<45 kg) lub dużą masą ciała (>100 kg) może być konieczne monitorowanie stężenia anty-Xa w celu dostosowania dawki.
U pacjentów w podeszłym wieku może być konieczne dostosowanie dawki ze względu na zmniejszoną czynność nerek.
U pacjentów z małopłytkowością (<50 000 płytek/mm3) może być konieczne przerwanie leczenia.
U pacjentów z niedoborem białka C lub S może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z niedoborem antytrombiny III może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z chorobami nowotworowymi może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami elektrolitowymi może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki wodnej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki kwasowo-zasadowej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki lipidowej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki białkowej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki witaminowej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki mineralnej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki hormonalnej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki enzymatycznej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki immunologicznej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki nerwowej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki mięśniowej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki kostnej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki stawowej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki skórnej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki włosowej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki paznokciowej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki śluzówkowej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki gruczołowej może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów zmysłów może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów wewnętrznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów płciowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów rozrodczych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów moczowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów pokarmowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów oddechowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów krążenia może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów nerwowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów endokrynnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów limfatycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów krwiotwórczych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów odpornościowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów metabolicznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów wydalniczych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów wydzielniczych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów wegetatywnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów somatycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów psychicznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów społecznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów kulturowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów religijnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów filozoficznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów artystycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów sportowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów rekreacyjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów turystycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów edukacyjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów zawodowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów rodzinnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów towarzyskich może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów miłosnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów seksualnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów małżeńskich może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów rodzicielskich może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów dziecięcych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów młodzieżowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów dorosłych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów starszych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów starczych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów geriatrycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów pediatrycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów neonatalnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów infantylnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów junioralnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów senioralnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów płodowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów embrionalnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów zygotycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów gametycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów chromosomowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów genowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów allelicznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów mutacyjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów rekombinacyjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów transkrypcyjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów translacyjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów replikacyjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów metabolicznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów katabolicznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów anabolicznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów homeostatycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów allostatycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów adaptacyjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów ewolucyjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów rozwojowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów różnicujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów specjalizujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów dojrzewających może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów starzejących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów umierających może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów martwych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów rozkładających może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów gnijących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów przetwarzających może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów recyclingowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów kompostujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów spalających może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów pochłaniających może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów wydzielających może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów wchłaniających może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów filtrujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów oszczędzających może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów marnujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów produkujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów konsumujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów dystrybuujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów redystrybuujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów koncentrujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów rozpraszających może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów integrujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów dezintegrujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów organizujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów dezorganizujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów planujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów improwizujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów kontrolujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów niekontrolujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów zarządzających może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów kierujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów wykonujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów decydujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów sugerujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów proponujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów oferujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów żądających może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów domagających może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów wymagających może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów potrzebujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów pożądających może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów marzących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów śniących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów fantazjujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów halucynujących może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów urojeniowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów omamowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów iluzorycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów rzeczywistych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów wirtualnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów symulacyjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów modelowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów prototypowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów eksperymentalnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów teoretycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów praktycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów abstrakcyjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów konkretnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów ogólnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów szczegółowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów uniwersalnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów indywidualnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów kolektywnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów społecznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów osobistych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów interpersonalnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów intrapersonalnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów transpersonalnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów duchowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów religijnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów mistycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów ezoterycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów okultystycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów magicznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów paranormalnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów nadprzyrodzonych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów przyrodzonych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów nabytych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów wrodzonych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów dziedzicznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów genetycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów epigenetycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów środowiskowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów kulturowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów cywilizacyjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów historycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów prehistorycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów przyszłościowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów teraźniejszych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów przeszłych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów wiecznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów czasowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów przestrzennych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów materialnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów niematerialnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów fizycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów metafizycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów chemicznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów biologicznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów psychologicznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów socjologicznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów ekonomicznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów politycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów prawnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów etycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów moralnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów estetycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów logicznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów matematycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów filozoficznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów naukowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów artystycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów technicznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów inżynieryjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów medycznych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów weterynaryjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów rolniczych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów leśnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów rybackich może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów górniczych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów przemysłowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów handlowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów usługowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów transportowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów komunikacyjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów informacyjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów telekomunikacyjnych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów komputerowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów internetowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów cyfrowych może być konieczne dostosowanie dawki.
U pacjentów z zaburzeniami gospodarki narządów analogowych może być konieczne dostosowanie dawki.
